Kep gawat darurat : Cedera Kepala berat
BAB II
KONSEP TEORI
A.
Konsep
Teori
1.
Pengertian
a. Cedara
kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai
perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Muttaqin, 2008).
b. Cedera
kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai
respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial
(Smeltzer,2000).
c. Cedera
kepala meliputi trauma kulit kepala, tulang tengkorak dan otak, paling sering
terjadi dan merupakan proporsi epidemiologi sebagian hasil kecelakaan jalan
raya ( Brunner dan Suddart, 2002).
d. Cedera
kepala adalah trauma yang mengenal otak desebabkan oleh kekuatan eksternal yang
menimbulkan perubahan tingkat kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif,
fungsi fisik, fungsi tingkah laku, dan emosional (Widagdo W, 2008).
2.
Anatomi Fisiologi
a.
Meningen
Membran jaringan ikat yang terdiri
dari:
1)
Durameter (Pachymeninx).
a)
Lapisan paling luar, merupakan
lapisan fibrosa, liat dan kuat.
b)
Membagi ruang antara kranium dan
otak menjadi:
1)
Ruang Epidural : antara tulang dan
durameter.
2)
Ruang Subdural : antara durameter
dan otak.
c)
Terdiri dari 2 lapisan:
1)
Lapisan luar : dikenal sebagai
periosteum interna dan berhubungan dengan periosteum eksterna melalui foramen
magnum.
2)
Lapisan dalam : berjalan terus ke
distal sebagai durameter spinal.
3)
Dengan adanya struktur ini tidak
terjadi komunikasi antara ruang epidural kepala dengan ruang epidural spinal.
d)
Mempunyai 4 bangunan lipatan durameter, yaitu:
1)
Falx Cerebri.
2)
Tentorium Cerebri.
3)
Difragma Sella.
4)
Falx Serebeli.
b.
Arakhnoid
1)
Membran jaringan ikat, tipis,
tansparan, avaskuler terpisah dari durameter diatasnya hanya oleh sedikit
cairan yang fungsinya sebagai pembasah.
2)
Di permukaan basal otak dan sekitar
batang otak, piameter dan arakhnoid terpisah agak jauh sehingga terbentuk ruang
sisterna subarakhnoid.
3)
Dibagian ventral baatang otak
a)
Sisterna kiasmatik : terletak di
daerah kiasma optika.
b)
Sisterna interpendukularis :
terletak pada fossa interpedunkularis mesensefalon.
c)
Sisterna pontin : terletak di
persimpangan pontomedularis
d) Dibagian
dorsal batang otak :
1)
Sisterna magna (sisterna
cerebellomedullaris).
2)
Sisterna ambiens (sisterna superior).
c.
Piameter
1)
Lapisan meningen paling dalam,
terdiri dari 2 lapis;
2)
Fungsi : sebagai pelindung masuknya
bahan toksis atau mikroorganisme.
3)
Melekat pada parenkim otak / spinal,
sehingga mengikuti bentuk sulkus-sulkus.
4)
Mengandung pembuluh darah kecil yang
memebri makan pada struktur otak dibawahnya.
5)
Bersama dengan lapisan arakhnoid
disebut Leptomeningen.
d. Pembagian otak ada 3 yaitu:
1) Serebrum (otak besar)
Terdiri
dari 2 hemisfer dan 4 lobus
a)
Hemisfer kanan.
b)
Hemisfer kiri.
c)
lobus frontal.
lobus
terbesar, pada tosa anterior fungsi : mengontrol perilaku individu,kepribadian,
membuat keputusan dan menahan diri.
d) lobus
temporal (samping)
fungsi
menginterpretasikan sensori mengecap, bau dan pendengaran.
e)
lobusparietal
fungsi menginterpretasikan sensori.
f)
Lobus oksipital (posterior)
fungsi menginterpretasikan penglihatan.
2)
Serebelum (otak kecil)
Terletak di bagian posterior dan terpisah dari
hemister serebral Serebelum mempunyai fungsi merangsang dan menghambat dan
tanggung jawab yang luas terhadap koordinasi dan gerakan halus.
3)
Batang Otak
Terdiri dari bagian-bagian otak tengah, pons dan
medula oblongata:
a)
otak tengah
Menghubungkan pons dan serebelum dengan hemister
serebrum.
b)
pons
Terletak di depan serebelum antara otak tengah dan medulla.
c)
medula oblongata
fungsi
meneruskan serabut-serabut motorik dari otak medula spinalis ke otak.
( Brunner and Sudarth, 2002).
3. Etiologi
a.
Trauma tumpul
1)
Kecepatan tinggi : tabrakan motor dan mobil.
2)
Kecepatan rendah : terjatuh atau dipukul.
b.
Trauma tembus
Luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya (Mansjoer, 2000:3).
c. Jatuh dari ketinggian.
d.
Cedera akibat kekerasan.
e.
Cedera otak primer.
Adanya kelainan patologi otak yang
timbul segera akibat langsung dari trauma. Dapat terjadi memar otak dan
laserasi.
f.
cedera otak sekunder
kelainan patologi otak disebabkan
kelainan biokimia metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.
g.
Cidera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain :
1).
Benda tajam
Trauma
benda tajam dapat menyebabkan cidera setempat.
2).
Benda tumpul
Dapat menyebabkan cidera seluruh kerusakan
terjadi ketika energi/kekuatanditeruskan kepada otak.
(Cholik dan Saiful, 2007:25 )
4. Manifestasi
a. Hilangnya
kesadaran lebih dari 24 jam.
b. Kebingungan.
c. Pucat.
d. Mual
dan muntah.
e. Pusing
kepala.
f. Terdapat
hematoma.
g. Kecemasan.
h. Sukar
untuk dibangunkan.
i.
Bila fraktur basis cranii, mungkin
adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga
(otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
5. Patofisiologi
Otak dapat
berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah
ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula
dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak
25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma
turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia,
tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang
dapat menyebabkan dilatasi. pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau
kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob.
Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood
flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15
% dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan
fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan
vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan
gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel,
takikardia.Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler,
dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh
darah arteri dan arteriol otak tidak begitu berfungsi.
Trauma Kepala
Kompresi pada
vena sehingga Penurunan
arus balik
|
Perubahan
Perfusi Jarinagan Serebral / otak
|
|
Syok
Hipovolemik
|
|
Ketidakmampuan disertai Penurunan
kesadaran n beraktivitas
|
|
Intoleransi aktifitas
|
|
Bersihan
Jalan Nafas Tidak Efektif
|
|
Resiko
Gangguan Integritas kulit
|
|
Pola
Nafas Tidak Efektif
|
(Sumber : Tuti Pahria )
6.
Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan kepala
(
Tanpa atau dengan kontras) mengidentifikasi adanya SOL, Hemoragik, mentukan
ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Pemeriksaan berulang mungkin
diperlukan pada iskemik atau infak, mungkin tidak terdeteksi dalam 24- 72 jam
pasca trauma.
b. Rontgen
Untuk melihat apakah adanya fraktur
pada bagian tubuh.
c. Kimia atau elektrolit darah
Mengetahui
ketidak seimbangan yang berperan meningkatkan TIK atau perubahan mental.
7.
.Klasifikasi
1. Klasifikasi
a. Tingkat
keparahan (berdasarkan GCS)
1.) Ringan
( Mild Brain Injury) GCS 13-15
a) Dapat
terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia < 30 menit.
b) Tidak
ada fraktur tengkorak.
c) tidak ada contusio cerebri, tapi terdapat
epidural hematoma.
2.) Sedang ( Moderate Brain Injury ) GCS 9-12
a) Dapat
terjadi kehilangan kesadaran dan atau amnesia > 30 menit tapi < 24 jam.
b) Dapat
mengalami fraktur tengkorak. Dapat juga menimbulkan hematoma di beberapa daerah
kepala.
3.) Berat
( Severe Brain Injury ) GCS 3-8
a) Kehilangan
kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam.
b) Meliputi
contusio cerebral,
c) laserasi
atau hematoma intra cranial.
d) Terdapat
fraktur basis crania.
e) Perdarahan
di daerah hidung, mulut dan telinga.
b. Mekanisme
Cedera
1) Cedera
percepatan ( Aselerasi )
a) Terjadi
jika kepala yang diam terbentur benda yang sedang bergerak.
b) Seperti
akibat pukulan/lemparan benda tumpul.
2) Cedera
perlambatan ( Deselarisasi )
Terjadi
jika kepala membentur objek yang secara relative bergerak, seperti badan
mobil/tanah ( Hudak & Gallo,1996).
c. Klasifikasi
klinis cedera kepala
1) Tingkat
I :
Bila
dijumpai adanya riwayat kehilangan kesadaran atau pingsan yang sesaat setelah
mengalami trauma dan kemudian sadar kembali, tidak ada deficit neurologis.
2) Tingkat
II :
Kesadaran
menurun namun masih dapat mengikuti perintah-perintah yang sederhana dan
dijumpai deficit neurologis.
3) Tingkat
III :
a) Kesadaran
sangat menurun dan tidak dapaty mengikuti perintah-perintah (walaupun
sederhana) sama sekali.
b) Penderita
masih bisa bersuara, namun kacau, gaduh, gelisah.
c) Respon
motorik bervariasi dari keadaan yang masih mampu melokalisir nyeri s.d tidak
ada respon sama sekali.
d) Postur
tubuh dapat menunjukkan dekortikasi-deserebrasi.
4) Tingkat
IV :
Tidak ada fungsi
neurologis sama sekali.
d. Jenis
/ Tipe Trauma
1) Trauma
Kepala terbuka
a) Dapat
menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi durameter.
b) Fraktur
tulang tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang disebabkan oleh trauma
dengan atau tanpa kerusakan otak.
c) Kerusakan
otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk ke dalam jaringan otak dan
melukai atau merusak otak , missal akibat benda tajam/tembakan.
2) Jenisnya
:
a. Fraktur
Linear ; terjadi di daerah temporal , sering menyebabkan perdarahan epidural.
b. Fraktur
basiss Cranial ( fraktur dasar tengkorak)
c. Disebabkan
trauma dari atau kepala bagian atas yang membentur jalan atau benda tajam.
Tidak atau dapat dideteksi dengan rontgent foto, karena terjadi sangat dasar.
d. Tanda-tanda
klinik fraktur basis crania :
e. Battle
sign (warna biru/ ekhimosis di belakang telinga diatas os mastoid).
f. Hemotimpanum
(perdarahan gendang tekinga).
g. Perlorbital
echymosis (mata berwarna hitam tanpa trauma langsung pada mata).
h. Rhinorrhoe
( Liquor cerebrospinal keluar dari hidung).
i.
Ottorhoe ( Liquor
oerebrospinal kaluar dari telinga ).
3) Trauma
Kepala Tertutup
Dapat menimbulkan :
a. Commotio
cerebri
Adalah
gangguan ringan karena kerusakan jaringan otak berupa perdarahan jaringan
interstisial otak tanpa dikontinuitas jaringan otak.
Manifestasi klinis :
hilangnya kesadaran < 10 menit tanpa disertai amnesia retrograde.
b. Contutio
cerebri
Merupakan cedera kepala berat, dimana otak mengalami
memar dan kemungkinan adanya hemoragi. Contusio Cerebri, terbagi dalam 5
tingkat :
1. Grade
I
Bila klien tidak
mengalami kehilangan memori tentang kejadian sebelum dan susudah trauma.
2. Grade
II
Bila klien mengalami
kehilangan memori tentang kejadian sebelum trauma tapi tidak mengalami
kehilangan memori setelah kejadian trauma.
3. Grade
III
Bila klien mengalami
kehilangan memori tentang kejadian sebelum dan sesudah trauma.
4. Grade
IV
Sama dengan grade III
dan kesulitan berkomunikasi.
5. Grade
V
Sama dengan grade IV
disertai kesadaran menurun s.d koma.
8. Penatalaksanaan
1)
Pada semua pasien dengan cedera kepala dan / atau leher, lakukan foto tulang
belakang servikal (proyeksi antero – posteriol, lateral, dan adontoid), kolar servikal baru dilepas setelah
dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal.
2)
Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur
berikut :
a)
Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau larutan
Ringer Laktat : cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler
daripada cairan hipotonis, dan cairan ini tidak menanbah edema serebri.
b)
Lakukan pemeriksaan : hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit,
kimia darah, glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protrombin atau masa
tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alcohol bila perlu.
c)
Lakukan CT Scan dengan jendela tulang : foto rontgen kepala tidak diperlukan
jika CT Scan dilakukan, karena CT scan ini lebih sensitif untuk mendeteksi
fraktur. Pasien dengan cedera ringan , sedang atau berat, harus
dievaluasi adanya :
a. Hematoma
Epidural.
b. Darah dalam
subarachnoid dan intraventrikal.
c. Kontusio dan
perdarahan jaringan.
d. Obliterasi
sisterna perimesensefalik.
e. Fraktur
kranium, cairan dalam sinus dan pneumosefalus.
3)
Pada pasien yang koma (skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-tanda
herniasi, lakukan tindakan berikut ini :
a)
Elevasi kepala 300.
b)
Hiperventilasi.
c)
Berikan manitol 20% 1 gram / kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan
dapat diberikan 4-6 jam kamudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam
sampai maksimal 48 jam pertama.
d)
Pasang kateter foley.
e)
Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematom epidural besar,
hematom subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi > 1 diploe).
4)
Penatalaksanaan khusus
a)
Cedera kepala ringan : Pasien dengan
cedera kepala ringan ini umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu
dilakukan pemeriksaan CT scan bila memenuhi kriteria berikut :
1) Hasil pemeriksaan neurologist
(terutama status mini mental dan gaya berjalan) dalam batas normal.
2) Foto servikal jelas normal.
3) Adanya orang yang bertanggung jawab
untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera
kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan.
4) Sedangkan criteria perawatan di
rumah sakit adalah :
a. Adanya darah intrakrnial atau
fraktur atau fraktur yang tampak pada CT Scan.
b. Konfusi, agitasi, atau kesadaran
menurun
c. Adanya tanda atau gejala neurologist
fokal.
d. Intoksikasi obat atau alcohol.
e. Adanya penyakit medis komorbid yang
nyata.
f. Tidak adanya orang yang dapat
dipercaya untuk mengamati pasien di rumah.
b)
Cedera kepala sedang : pasien yang
menderita konkusi otak (komosio otak), dengan skala koma Glasgow 15 (sadar
penuh, orientasi baik dan mengikuti perintah) dan CT Scan normal, tidak
perlu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi di rumah, meskipun
terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau amnesia. Resiko timbulnya
lesi intracranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang
adalah minimal.
c)
Cedera kepala berat : penatalaksanaan cedera kepala berat seyogyanya dilakukan
di unit rawat intensif. Hal yang harus diperhatikan pada pasien dengan cedera
kepala berat adalah :
1)
Penilaian ulang jalan nafas dan ventilasi.
2)
Monitor tekanan darah : karena autoregulasi sering terganggu
pada cedera kepala akut, maka tekanan arteri rata-rata harus dipertahankan
untuk menghindari hipotensi (<70 mmHg) dan hipertensi (>130 mmHg).
Hipertensi dapat menyebabkan iskemia otak sedangkan hipertensi dapat
mengeksaserbasi serebri.
3)
Pemasangan alat monitor tekanan intracranial pada pasien
dengan skor GCS <8, bila memungkinkan.
4)
Penatalaksanaan cairan : hanya larutan isotonis (salin
normal atau ringer laktat) yang diberikan kekpada pasien dengan cedera kepala
karena air bebas tambahan dalam salin 0,45% atau dekstrose 5% harus diberikan
sesegera mungkin.
5)
Nutrisi : cedera kepala berat menimbulkan respon
hipermetabolik dan katabolic, dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari
normal. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogatrik harus diberikan
sesegera mungkin.
6)
Temperatur badan : demam dapat mengakserbasi cedera otak.
7)
Anti kejang : fenitoin 15-20 mg/kgBB bolus intravena,
kemudia 300 mg/hari intravena.
8).Steroid
: tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan
dapat meningkatkan resiko infeksi, hiperglikemi dan komplikasi lain.
9).Antibiotik
: penggunaan antibiotic rutin untuk profilaksis pada pasien dengan cedera
kepala terbuka masih controversial. Golongan penisilin dapat mengurangi resiko
meningitis.
10)
Antasida – AH2
Untuk mencegah perdarahan GIT :
simetidin, ranitidin, famotidin. Furosemid adakalanya diberikan bersama dengan obat
anti edema lain. Dosis : 1 mg/kg BB IV, dapat diulang tiap 6 – 12 jam.
9. Komplikasi
a. Cedera otak sekunder akibat hipoksia dan hipotensi.
b. Edema Cerebral : Terutama besarnya massa jaringan di otak di
dalam rongga tulang tengkorak yang
merupakan ruang tertutup.
c.Peningkatan tekanan intrakranial : terdapat perdarahan di selaput
otak.
d. infeksi.
e. hidrosefalus.
f. Hemoragi.
B.
Konsep Asuhan
Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Klien
Nama pasien,
umur : kebanyakan terjadi pada usia muda, jenis kelamin : kebanyakan laki-laki,
agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, suku bangsa.
b. Riwayat
Kesehatan
1) Keluhan
Utama
Pada umumnya klien
mengalami penurunan kesadaran ( GCS < 15), bila kesadarannya baik biasanya
mengeluh sakit atau nyeri kepala, pusing, mual, muntah.
2) Riwayat
Kesehatan Sekarang
a) Kaji
penyebab trauma : biasanya karena
kecelakaan lalu lintas atau sebab lain tanyakan kapan, dimana, apa penyebab
serta bagaimana proses terjadi trauma
b) Apakah
saat trauma pingsan, berapa lama, disertai muntah, perdarahan atau tidak
c) Riwayat
amnesia setelah cedera kepala menunjukkan derajat kerusakan otak
c. Primary
Survey
1) Airway
Apakah ada sumbatan
jalan nafas seperti darah, secret, lidah dan benda asing lainnya suara nafas
normal/tidak,apakah ada kesulitan bernafas.
2) Breating
Pola nafas
teratur,observasi keadaan umum dengan metode:
Look:lihat
pergerakan dada pasien teratur,cepat,dalam atau tidak.
Listen:dengarkan
aliran udara yang keluar dari hidung pasien.
Feel:rasakan
aliran udara yang keluar dari hidung pasien.
3) Circulation
Akral hangat /dingin cianosis atau tidak,nadi
teraba,apakah ada
d. Secondary survey
1)
Disability
Apakah
terjadi penurunan kesadaran , nilai GCS, pupil isokor, nilai kekuatan otot,
kemampuan ROM.
2) Eksposure
Ada atau
tidaknya trauma kepala, ada atau tidak nya luka lecet di tangan atau dikaki..
3) Farenheit
Ada atau
tidaknya trauma diderah kepala, ada atau tidaknya peningkatan suhu yang
mendadak,demam.
e.
Riwayat Kesehatan dahulu
Apakah
klien pernah mengalami cidera kepala atau penyakit persyarafan maupun system
lain yang dapat memperburuk keadaan klien.
Riwayat
trauma yang lalu, hipertensi,jantung, dan sebagainya.
f.
Riwayat Kesehatan keluarga
Apakah
ada salah satu anggota keluarga yang mengalami penyakit hipertensi,jantung, dan
sebagainya.
g.
Riwayat psikososial
Bagaimana
mekanisme koping klien terhadap penyakit dan perubahan perannya, pola persepsi
dan konsep diri seperti rasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah dan
tidak kooperatif, kondisi ekonomi klien seperti dampak biaya perawatan dan
pengobatan yang besar.
h. Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
fisik
Dilakukan secara
head to toe yaitu:
a. Keadaan
umum, tergantung berat ringannya cedera, keadaan umum b iasanya lemah
b. Kesadaran
Pada
cidera ringan ,biasanya tidak sadar kurang dari 10 menit ,kemudian sadar.
Compos
mentis:
Pada
cidera sedang bisa tidak sadar lebih dari 10 meni t,perubahan kesadaran sampai koma.
Pada
cidera berat ,tidak sadar lebih dari 24 jam,perubahan kesadarn sampai koma.
c. Tanda-tanda
vital
Tekanan darah,hipertensi bila ada
peningkatan tekanan intra cranial.dan bisa normal pada keadaan yang lebih
ringan,nadi bisa terjadi bradikardi ,takikardi.
d. Kepala
1).
Kulit kepala
pada trauma tumpul,terdapat
hematom,bengkak dan nyeri tekan,pada luka terbuka terdapat robekan dan
perdarahan.
2). Wajah/muka
pada cidera kepala sedang ,cidera
kepala berat yang terjadi contusion cerebri,terjadi mati rasa pada wajah.
3).
Mata
Terjadi penurunan fungsi
pengelihatan,reflek cahaya menurun,keterbatasan lapang pandang.dapat terjadi
perubahan ukuran pupil,bola mata tidak dapat mengikuti perintah.
4). Telinga
Penurunan fungsi pendengaran pada
trauma yang mengenai lobus temporal yang
menginprestasikan pendengaran ,drainnase
cairan serebro spinal pada fraktur dasar tengkorak,kemungkinan adanya
perdarahan dari lubang telinga.
5). Hidung
Pada cidera kepala yang mengenai
lobus oksipital yang merupakan tempat interpretasi penciuman dapat terjadi
penurunan fungsi penciuman .bisa juga terdapat drainase cairan serebro spinal
pada fraktur dasar tengkorak yang mengenai sinus paranasal.
6). Mulut
Gangguan menelan pada cidera kepala
yang menekan reflek ,serta gangguan pengecapan pada cidera kepala sedang dan
berat.
e. Leher
Dapat terjadi gangguan
pergerakan ,pada cidera kepala sedang
dan berat yang menekan pusat motorik, kemungkinan didapatkan kaku kuduk.
f. Dada
1). Inspeksi : biasanya bentuk
simetris,terjadi perubahan irama,frekuensi dan kedalaman pernafasan terdapat
retraksi dinding dada.
2). Palpasi : biasanya terdapat
nyeri tekan apabila terjadi trauma.
3). Perkusi :bunyi resonan pada
seluruh lapang paru,terkecuali daerah jantung dan hepar bunyi redup
4). Auskultasi: biasanya bunyi nafas
normal(vesikuler),bisa ronchi apabila terdapat gangguan ,bunyi S1 dan S2 bisa
teratur bisa tidak ,perubahan frekuensi dan irama .
g.
Abdomen
1). Inspeksi : bentuk simetris,tidak
terdapat bekas operasi.
2). Auskultasi : bissing usus
bisanya normal,bisa meningkat dan menurun.
3). Palpasi : biasanya terdapat nyeri tekan .ditemukan
adanya jejas dan luka tumpul.
4). Perkusi : bunyi timpani
g. Ekstremitas
Pada cidera kepala sedang dan berat
yang menimbulkan kerusakan pada jaringan otak .
Glasgow
Coma Scale (GCS) yang dimaksud adalah :
a.
Membuka
mata (Eye Open) Nilai
Membuka
mata spontan 4
Membuka
mata terhadap perintah 3
Membuka
mata terhadap nyeri 2
Tidak
membuka mata 1
b.
Respon Verbal (Verbal Response)
Orientasi
baik dan mampu berkomunikasi 5
Bingung
(mampu membentuk kalimat,
Tetapi
arti keseluruhan kacau) 4
Dapat
mengucapkan kata-kata,
namun
tidak berupa kalimat 3
Tidak
mengucapkan kata, hanya
suara
mengerang (groaning) 2
Tidak
ada suara 1
c.
Respon motorik (Motoric Response)
Menurut
perintah 6
Mengetahui
lokasi nyeri 5
Menolak
rangsangan nyeri pada anggota
gerak 4
Menjauhi
rangsangan nyeri (flexion) 3
Ekstensi
spontan 2
Tidak
ada gerakan 1
2.
ANALISA
DATA
|
NO.
|
Data Senjang
|
Interpretasi Data
|
Masalah
|
|
1.
2.
3.
4.
5
|
Ds : -
Do :-a. suara
nafas stridor
b. terdapat sumbatan berupa darah dan sekret
c.
pasien tampak sesak
d. Terdapat otot bantu pernafasan
Ds :-
Do :
a. Klien
tampak sesak
b. Sekret
banyak
c. Irama tidak teratur
d. Frekuensi cepat ( > 24 x/menit)
Ds : -
Do :
a.
Klien tampak
gelisah
b.
Penurunan
kesadaran
c.
GCS < 8
d.
TTV tidak
normal
e.
Pupil
anisokor
Ds : -
Do :a.CRT > 2 detik
b.Akral dingin
c. terdapat perdarahan
d. TD menurun
e. Bibir sianosis
Ds : -
Do : a.Klien
tampak lemah
b.klien mengalami penurunan kesadaran
c.aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat
|
Trauma Kepala
Perdarahan
Penurunan kesadaran
Reflek batuk
menurun
Penumpukan
sekret
Bersihan
jalan nafas tidak efektif
Trauma Kepala
Perdarahan
Pola nafas
tidak efektif
Perdarahan
Perubahan
Perfusi jaringan serebral
Perdarahan
Syok
Hipovolemik
Perdarahan
Herniasi
otak/otak terdesak(displace)kebawah melalui Tentorium
Intoleransi
Aktivitas
|
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Pola nafas tidak
efektif
Perubahan perfusi
jaringan serebral
Syok Hipovolemik
Intoleransi
Aktivitas
|
|
|
|
|
|
3. Diagnosa
keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret dan darah
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
pusat pernafasan
c. Perubahan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
edema serebral akibat trauma kepala.
d. Syok hipovolemik berhubungan dengan penurunan volume
darah
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan
kesadaran
4. Intervensi
keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret dan darah
Tujuan
: Jalan nafas kembali efektif
Kriteria
hasil :
a. suara
nafas vesikuler
b. tidak terdapat sumbatan berupa darah
dan sekret
c. sesak berkurang atau hilang
d. tidak Terdapat otot bantu pernafasan
Intervensi :
a. Pantau
frekuensi irama dan kedalaman pernafasan, catat ketidakteraturan pernafasan
Rasional :
perubahan dapat menandakan adanya komplikasi menandakan lokasi dan luas bagian
otak yang terkena
b. Auskultasi bunyi nafas. Catat adanya bunyi nafas misalnya
mengi, krekels , ronki. Anjurkan klien untuk
melakukan nafas dalam
Rasional : obstruksi jalana nafas dapat atau tidak dimanifestasikan
adanya bunyi nafas krekels, mengi, ronki.
c. Lakukan
penghisapan lendir
dengan hati-hati
Rasional : dapat
membersihkan jalan nafas sehingga pernafasan normal.
d. Tingkatkan masukan cairan 3000 ml/hari sesuai toleransi
jantung.
Anjurkan
masukan cairan sebagai pengganti makanan.
Rasional : Hidrasi
membantu menurunkan kekentalan sekret, mempermudah pengeluaran.
e. Kolaborasi
pemberian oksigen
Rasional : dapat
meningkatkan oksigenasi otak
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
pusat pernafasan
Tujuan
: Pola nafas kembali efektif
Kriteria hasil :
a. Klien
tidak tampak sesak
b. Sekret
tidak ada
c.
Irama teratur
d.
Frekuensi normal ( 16- 24 x/menit)
Intervensi :
a. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasn. Catat
ketidakteraturan pernafasan
Rasional :
Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (mengikuti cedera otak)
atau menandakan lokasi/ lkuasnya keterlibatan otak.
b. Monitor
tanda-tanda vital
Rasional : dapat
mendeteksi secara dini tanda peningkatan intracranial
c.
Aukultasi suara
napas, perhatikan daerah hipovebtilasi dan adanya suara-suara tambahan yang
tidak normal seperti krekels, ronki dan mengi)
Rasional
: untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti,
atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi serebral.
d. Monitor
pemasukan dan pengeluaran cairan
Rasional : untuk
mencegah kelebihan cairan yang dapat menambah serebral
e. Lakukan
penghisapan dengan hati-hati
Rasional :
dilakukan untuk membuka jalan nafas klien
f. Kolaborasi Pemberian oksigen
Rasional :
memaksimalkan daerah arteri dan membantu pencegahan hipoksia.
3. Gangguan
perfusi jaringan berhubungan dengan edema
serebral akibat trauma kepala
Tujuan
: perfusi jaringan serebral kembali normal
Kriteria
hasil :
a. tingkat kesadaran normal, GCS 15.
b. TTV
normal
c. Reflek
pupil baik
d. Klien tidak gelisah lagi
Intervensi :
a. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan
tertentu atau yang menyebabkan koma/ penurunan perfusi jaringan otak dan
potensial peningkatan TIK
Rasional :
Menentukan pilihan intervensi
b. Pantau
atau catat status neurologis secara teratur berhubungan dengan penurunan
perfusi jaringan serebral.
Rasional :
mengukur kesesuaian fungsi neurologis berdasarkan stimulus.
c. Monitor
keadaan pupil dan reaksi terhadap cahaya dan kaji fungsi penglihatan.
Rasional ;
membantu mendeteksi lokasi kerusakan otak serta syaraf cranial
d.
Pantau TD, catat
adanya hipertensi sistolik secara terus menrus dan tekanan nadi yang semakin
berat : observasi terhadap hipertensi pada pasien yang mengalami trauma
multipel
Rasional
:Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah
diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK.
e. Catat
kemampuan reflek tertentu
Rasional :
penurunan reflek menelan menandakan tingkat kerusakan pada batang otak.
f.
Pertahankan kepala
atau leher pada posisi netral
Rasional
: Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat
aliran darah vena yang selanjutnya akan meningkatan TIK
g.
Lakukan pemeriksaan
saraf kranial dan pemeriksaan selaput otak
Rasional
: untuk mengetahui apakah terdapt kelainan pada saraf kranial dan selaput otak.
h.
Kolaborasi
pemberian oksigen sesuai indikasi
Rasional
: menentukan kecukupan pernafasan dan mengidentifikasikan kebutuhan akan terapi
i.
Kolaborasi
pembarian obat sesuai indikasi
Rasional
: untuk terapi
4. Syok hipovolemik berhubungan dengan penurunan volume
darah
Tujuan : tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria
:
a.CRT > 2 detik
b.Akral dingin
c. terdapat perdarahan
d. TD menurun
e. Bibir sianosis
intervensi :
a.
Observasi
tanda-tanda vital
Rasional
: mengetahui keadaan umum klien
b.
Observasi
tanda-tanda dan terjadi perdarahan
Rasional
: mengetahui adanya dan benyaknya perdarahan
c.
Monitor hasil
laboratorium elektrolit, hemoglobin, hematokrit
Rasional
: indikasi terjadinya defisit volume cairan
d.
Hentikan perdarahan
yang terjadi
Rasional
: mencegah terjadinya syok hipovolemik akibat perdarahan
e.
Kolaborasi
pemberian cairan infus penggantian cairan yang hilang
Rasional
: mengganti cairan yang keluar
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan
kesadaran
Tujuan : klien dapat melakukun aktivitas secara mandiri
Kriteria :
a.Klien tampak lemah
b.klien
mengalami penurunan kesadaran
c.aktivitas
klien dibantu oleh keluarga dan perawat
intervensi :
a.
Evaluasi respons
pasien terhadap aktivitas. Catat pningkatan kelelahan/kelemahan dan perubahan
tanda vital selama dan setelah aktivitas.
Rasional
: menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi
b.
Berikan lingkungan
yang nyaman dan tenang, dorong penggunaan manajemen stress dan pengalih yang
tepat.
Rasional
: menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat
c.
Jelaskan pentingnya
istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan
istirahat
Rasional
: tirah baring dipertahankan untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat
energi untuk penyembuhan.
d.
Bantu aktivitas
perawatan diri yang diperlukan, berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama
fase penyembuhan.
Rasional :
meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
4.
Implementasi keperawata
Implementasi dilakukan sesuai intervensi yang ada
dan harus dilakukan tepat waktu sesuai dengan perencanaan yang telah di
tentukan.
5. Evaluasi
keperawatan
Penilaian apakah tuuan yang ingin
dicapai sudah tercapai, tercapai sebagian atau tidak tercapai. Yang terdiri
dari evaluasi sumatif S sebagai subjektif, O sebagai objektif, A sebagai
analisa, dan P sebagai intervensi yang dilakukan serta evaluasi formatif yang
dilakukan setiap kali melakukan tindakan keperawatan
"FILE LENGKAP HUB ke EMAIL aprinosiiswahyudi@gmail.com
Komentar
Posting Komentar