Askep Alzaimer
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1
Konsep Dasar
2.1.1
Pengertian
Demensia adalah suatu istilah yang
digunakan para dokter untuk menggambarkan suatu kemunduran yang progresif dalam
kekuatan mental, yang diiringi oleh perubahan kepribadian dan perilaku menurut Martyn
dan Gale ( 2002). Menurut Kusumoputro dan Sidiarto (2004) demensia adalah suatu
kondisi yang tidak wajar, disebabkan oleh suatu kelainan atau penyakit di otak.
Sedangkan menurut Keliat (2011) demensia adalah suatu keadaan seseorang
cenderung mengalami penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir tanpa adanya
penurunan fungsi kesadaran.
2.1.2
Gambar 2.1 Anatomi otak
Muttaqien (2008)
dalam bukunya Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan mengatakan bahwa otak mungkin merupakan organ yang paling
mengagumkan dar seluruh organ,. Kita mengetahui bahwa seluruh angan-angan,
keinginan dan nafsu, perencanaan, dan memori merupakan hasil akhir dari
aktivitas otak.
Otak berisi 10
miliar neuron yang menjadi kompleks secara kesatuan fungsional. Otak lebih
kompleks daripada batang otak. Berat otak manusia kira-kra merupakan 2% dari
berat badan orang dewasa. Otak mernerima
15% dari curah jantung, memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh, dan
sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya.
Menurut
Muttaqien (2008) bagian-bagian otak adalah sebagai berikut:
1. Serebrum
Serebrum merupakan bagian otak yang paling
besar dan paling menonjol. Di sini terletak pusat-pusat saraf yang mengatur
semua kegiatan sensorik dan motorik, juga menagtur proses penalaran, memori,
dan intelegensi. Hemisfer serebri kanan mengatur bagian tubuh sebelah kiri dan
hemisfer serebri kiri mengatur bagian tubuh sebelah kanan. Konsep fungsional
ini disebut pengendalian kontralateral.
2. Korteks serebri
Kortek
serebri atau mantel abu-abu (gray metter) dari serebrum mempunyai
banyak lipatan yang di sebut giri (tunggal
girus). Susunan seperti ini memunkinkan permukaan otak menjadi luas (diperkirakan
seluas 2200 cm2) yang terkandung dalam rongga tengkorak yang sempit. Kortek serebri adalah
bagian otak yang paling maju dan bertanggung jawab untuk mengindra lingkungan. korteks
serebri menentukan
prilaku yang bertujuan dan beralasan.
korteks serebri
dibagi menjadi 4 lobus, yaitu lobus frontal, lobus parietalis, lobus
oksipitalis dan lobus parietalis.
a. Lobus frontal
Lobus frontal
mencakup bagian dari korteks serebrum bagian depan yaitu dari sulkus sentralis
(suatu fisura atau alur) dan di dasar lateralis bagian ini memiliki area
motorik dan pramotorik. Area
broca terletak di lobus frontalis dan mengontrol aktivitas bicara.Area asosiasi
di lobus frontalis menerima informasi dari seluruh bagian otak dan
menggabungkan informasi-informasi tersebut menjadi pikiran rencana dan prilaku. Lobus frontalis bertanggung
jawab untuk prilaku bertujuan,menentukan keputusan moral, dan pemikiran yang
kompleks. Lobus
frontalis memodifikasi dorongan-dorongan emosional yang di hasilkan oleh system
limbik dan refleks vegetativ dari batang otak.
b.
Lobus parietalis
Merupakan lobus sensori yang berfungsi
menginterprestasikan sensaai rangsangan yang datang atau , mengatur individu mampu
mengetahui posisi letak dan bagian tubuh.untuk sensasi raba dan pendengaran. Lobus parietalis
menyampaikan informasi ke banyak daerah lain di otak, termasuk area asosiasi
motorik dan visual di sebelahnya
c.
Lobus oksipitalis
Lobus ini
terletak di sebelah posterior dari lobus parietalis dan di atas fisura
parieto-oksipitalis,yang memisahkan dari serebrum, lobus ini pusat
asosiasi visual utama. Lobus
ini menerima informasi dari retina mata. Menginterprestasikan
penglihatan membedakan warna dan sekaligus kordinasi gerakan dan keseimbangan.
d.
Lobus temporalis
Memiliki fungsi
menginterprestasikan sensasi kecap, bau dan pendengaran, interprestasi bahasa dan
penyimpanan memori.
3.
Serebelum
Ada dua fungsi
utama serebelum,yaitu :
a. Mengatur
otot- otot postural tubuh
b. Melakukan
program akan gerakan-gerakan pada keadaan sadar maupun bawah sadar.
Serebelum
mengkordinasi penyesuaian secara tepat dan otomatis dengan menjaga keseimbangan
tubuh. Serebelum merupakan
pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus otot dan
kekuatan kontraksi untuk memepertahankan keseimbangan dan sikap tubuh (Price, 1995 dalam Muttaqien. 2008:11)
4.
Batang otak
Bagian-bagian batang otak dari atas
sampai bawah yaitu pons dan medulla oblongata. Diseluruh batang otak terdapat
jaras-jaras yang berjalan naik
turun. Batang otak merupakan
pusat relai dan refleks dari SSP.
a. Pons
Merupakan serabut yang menghubungkan kedua hemisfer
serebelum serta menghubungkan mesensefalon di sebelah atas dengan medulla
oblongata dibawah. Pon merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortiikoserebralis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Bagian bawah
pons berperan dalam pengaturan pernapasan. Nukleus saraf kranial V ( trigeminus),
VI ( abdusen ), dan VII ( fasialis ) terdapat disini.
b. Medulla oblongata
Medulla
oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung vasokonstriktor, pernafasan, bersin,batuk, menelan,
pengeluaran air liur, dan muntah. Semua jaras asendens dan
desendens medulla spinalis terlihat di sini. Pada permukaan anterior terdapat
pembesaran yang disebut
Piramid yang terutama
mengandung serabut motorik volunter. Di
bagian posterior medulla oblongata terdapat
pula dua pembesaran yang di sebut fesikuli dari jaras asendens kolumna dorsalis, yaitu fesikuli grasilis
dan fesikulus kuntaneus, jaras-jaras ini mengantarkan tekanan, proprioseptif otot-otot
sadar, sensasi getar dan
diskriminasi dua titik.
5.
Mesensefalon
Mesensefalon ( otak tengah ) merupakan bagian pendek dari
baang otak yang letaknya di atas pons. Bagian ini mencakup bagian posterior,
yaitu tektum yang terdiri dari kolikuli superior dan kolikuli inferior serta
bagian anterior, yaitu pedunkulus serebri. Kolikuli superior berperan dalam
refleks penglihatan dan koordinasi gerakan penglihatan, kolikuli inferior berperan
dalam refleks pendengaran, misalnya menggerakan kepala ke arah datangnya suara.
Pedunkuli serebri ( basis pedunkuli ) terdiri atas berkas
serabut-serbut motorik yang berjalan turun dari serebrum. Substansia nigra dan
nukleus ruber terletak dalam mesensefalon dan merupakan bagian dari jaraas
ekstrapiramidal atau jaras impuls motorik involunter. Substansia nigra
mempunyai banyak hubungan antara lain dengan korteks serebri, ganglia basali,
nukleus ruber dan formasio retikularis.
Diduga bahwa substansia nigra mempunyai peranan inhibisi
kompleks terhadap area yang dihubunginya, lesi pada substansia nigra dapat
mengakibatkan kekakuan otot, tremor, halus pada waktu istirahat, langkah yang
lamban serta diseret, dan wajah seperti topeng. Nukleus ruber ( red nukleus ) mempunyai hubungan dengan
serebelum, korteks serebri, substansia nigra, ganglia basalis, formasio
retikularis, dan nukleus subtalamik. Bagian ini berperan dalam refleks postural serta refleks untuk
menegakkan badan pada orientasi kepala seseorang terhadap ruang.
6.
Diensefalon
Diensefalon adalah istilah yang digunakan untuk
menyatakan struktur-struktur di sekitar ventrikel ketiga dan membentuk inti
bagian dalam serebrum. Diensefalon biasanya dibagi menjadi empat wilayah yaitu
talamus, subtalamus, epitalamus, dan hipotalamus. Diensefalon memproses
rangsang sensorik dan membantu mencetuskan atau memodifikasi reaksi tubuh
terhadap rangsang-rangsang tersebut.
a.
Talamus
Bukti-bukti menunjukkan bahwa talamus
bertinda sebagai pusat sensasi primitif yang tidak kritis, yaitu indivisu dapat
samar-samar merasakan nyeri, tekanan, raba, raba, getar, dan suhu yang ekstrem.
b.
Subtalamus
Subtalamus merupakan ekstrapiramidal
diensefalon yang penting. Subtalamus mempuyai hubungan dengan nukleus ruber,
substansia nigra, dan globus palidus dari ganglia basalis. Lesi pada subtalamus
dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus.
c.
Epitalamus
Epitalamus merupakan pita sempit jaringan
saraf yang membentuk atap diensefalon. Struktur utama area ini adalah nukleus
habenular dan komisura, komisura posterior, striae medularis, dan epifisis.
Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan berperan pada beberapa dorongan
emosi dasar dan integrasi informasi olfaktorius. Epifisis mensekresi melatonin
dan membantu irama sirkadian tubuh serta menghambat gonadotropin.
d.
Hipotalamus
Hipotalamus terletak dibawah talamus.
Hiptalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf
otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.
Menurut Syaifuddin (2009) secara spesifik fungsi
hipotalamus adalah sebagai berikut.
1) Mengontrol suhu tubuh.
2) Mengontrol rasa haus dan pengeluaran urin.
3) Mengontrol asupan makanan.
4) Mengontrol sekresi hormon-hormon hipofisis anterior.
5) Menghasilkan hormon-hormon dari hipofisis posterior.
6) Befungsi sebgai pusat koordinasi sistem saraf otonom utama
yang kemudian mempengaruhi semua otot polos, otot jantung, dan kelenjar
eksokrin.
7) Berperan dalam pola perilaku dan emosi.
2.1.3
Etiologi
Etilogi demensia
menurut Videbeck (2008) antara lain :
1. Penyakit Alzheimer
Merupakan
gangguan otak progresif yang memiliki awitan bertahap tetapi menyebabkan fungsi
semakin menurun, yang mencakup kehiolangan fungsi bicara, kehilangan fungsi
motorik, dan perubahan perilaku dan kepribadian yang berat, seperti paranoia,
waham, halusinasi, tidak memperhatikan higiene, dan agresif. Penyakit tersebut
ditandai dengan atrofi neuron serebral, deposite senile plaque, dan pembesaran
ventrikel otak, meningkat sejalan dengan usia, dan durasi rata-rata penyakit
dari awitan smapai gejala adalah 8 – 10 tahun. Demensia jenis alzheimer,
terutama dengan awitan lambat ( setelah 65 tahun ), dapat memiliki komponen
genetik.
2. Demensia vaskular
Suatu jaringan yang telah mati karena kurangnya oksigen
disebut infark, penyakit yang menyebar dari pembuluh darah yang kecil-kecil
dapat memunculkan banyak infark di seluruh otak. Dampak kumulatifnya dapat
mengganggu fungsi otak sehingga bentuk demensia ini disebut demensia
multi-infark. Penyakit pembuluh darah saat ini biasa terjadi pada orang-orang
yang mengalami tekanan darah tinggi untuk jangka waktu yang panjang, yang
diperburuk dengan kebiasaan merokok. Pembuluh darah cenderung menyempit ketika
kita beranjak tua.
3. Demensia campuran
Kadang-kadang ketika otak seseorang yang telah mati
karena demensia diuji akan terlihat ciri-ciri penyakit alzheimer dan infark
yang banyak. Dengan demikian dapat disimpulkan apakah orang mengalami penyakit
demensia vaskuler atau penyakit alzheimer, sehingga orang seperti itu disebut
mengalami demensia campuran.
4. Penyebab lain demensia
a. Penggunaan bermacam-macam obat sekaligus
Reaksi negatif terhdap pengobatan dapat menganggu
keseimbangan kandungan garam dan kimiawi dalam darah dan otak. Jika demensia
disebabkan oleh sesuatu seperti ini biasanya dapat ditangani dengan baik.
b. Penyakit keturunan pada sistem saraf
c.
Cedera pada kepala
yang sering terjadi
Cedera kepala yang sering di alami,
seperti yang terjadi pada petinju profesional, kadang-kadang menyebabkan
demensia pada kehidupan selanjutnya.
2.1.4
Patofisiologi
|
Tingkah laku aneh dan kacau, dan cenderung
memengembara. Mempunyai dorongan kekerasan
|
|
1.
Perubahan proses pikir
2.
Kerusakan interaksi sosial
3.
Kerusakan komunikasi
verbal
|
|
Kehilangan kemampuan menyelesaikan masala :
Perubahan mengawasi keadaan yang kompleks dan berpikir abstrak : emosi
labil, pelupa, apatis
|
|
2. Resiko tinggi trauma
|
|
1.
Defisit perawatan diri
(makan, minum,berpakaian,dan, higiene)
|
|
Perubahan kemampuan merawat diri sendiri
|
|
7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
|
Demensia
|
|
Asetilkolin
|
|
Faktor predisposisi : virus lambat, proses autoimun,
keracunan aluminium dan genetik
|
|
Penurunan metabolisme dan aliran darah di korteks
parietalis superior
|
|
Kerusakan neurofibrilar yang difus
|
|
Hilangnya serat saraf kolinergik di korteks serebrum
|
|
Degenerasi neuron kolinergik
|
|
Terjadi pada senilis
|
|
Penurunan sel neuron kolinergik yang berproyeksi ke
hipokampus dan amigdaia
|
|
Kelainan neurotransmitter
|
Skema 2.1 Patofiologi demensia
alzheimer
Sumber. Muttaqien, 2008
2.1.5
Manifestasi klinis
Manifestasi
klinis demensia menurut Videbeck (2008) yaitu :
a. Kehilangan memori
1) Tahap awal, kehilangan memori yang baru seperti lupa
sedang memasak makanan di kompor
2) Tahap selanjutnya, kehilangan memori masa lalu seperti melupakan
nama anak-anak, dan pekerjaan.
b. Penurunan fungsi bahasa
Melupakan nama benda-benda umum seperti kursi atau meja,
paliala (mengulangi suara), dan mengulang kata-kata yang di dengar (ekolalia).
c. Kehilangan kemampuan untuk berpikir abstrak dan merencanakan,
memulai, mengulurkan, memantau, atau menghentikan perilaku yang kompleks (kehilangan
fungsi eksekutif), klien kehilangan kemampuan untuk melakukan aktivitas
perawatan diri.
Perbandingan
delirium dan demensia menurut Videbeck (2008).
Tabel 2.1
Perbandingan delirium dan demensia
|
Indikator
|
Delirium
|
Demensia
|
|
Awitan
|
Cepat
|
Bertahap dan tidak jelas
|
|
Durasi
|
Singkat ( beberapa jam sampai beberapa hari )
|
Deteriorasi progresif
|
|
Tingkat kesadaran
|
Terganggu, berfluktuasi
|
Tidak terpengaruh
|
|
Memori
|
Kerusakan memori jangka pendek
|
Kerusakan memori jangka pendek, kemudian jangka
panjang, akhirnya rusak
|
|
Bicara
|
Kemungkinan kacau ngelantur, logorea, tidak relevan
|
Normal pada tahap awal, afasia progresif pada tahap
selanjutnya
|
|
Proses pikir
|
Disorganisasi sementara
|
Gangguan berpikir akirnya kehilangan kemampuan berpikir
|
|
Persepsi
|
Halusianasi penglihatan atau taktil, waham
|
Sering tidak ada, tetapi dapat mengalami paranoia,
halusinasi, ilusi
|
|
Mood
|
Ansietas, ketakutan apabila mengalami halusinasi ;
menangis, mudah tersinggung
|
Depersi dan ansietas pada tahap awal, mood yang labil,
berjalan mondar mandir dan gelisah, ledakan kemarahan pada tahap selanjutnya
|
2.1.6
Pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik
1. Pemeriksaan skrinning, neuropsikologis atau kognitif
MMSE, skrinning 7 menit. Jika mempunyai skor dibawah 24, pasien patut dicurigai
mengalami demensia (Videbeck, 2008).
2. CT scan dan MRI
CT scan ( Computerized Axial Tomography ) atau MRI ( Magnetic resonance imaging ) biasanya
menunjukkan lesi vaskuler multipel pada korteks serebri dan struktur
subkortikal akibat peurunan suplai darah ke otak (Videbeck, 2008).
3. Positron emission tomography ( PET )
PET adalah metode visualisasi metabolisme tubuh
menggunakan radioisotop pemancar positron. Karena itu, citra yang diperoleh
merupakan citra yang menggambarkan fungsi organ tubuh. PET berfungsi untuk
mengetahui kejadian di tingkat sel yang tidak diperoleh dengan alat pencitraan
konvensional lainnya (Nugroho, 2008).
4. Single photo emission computed tomography ( SPECT )
Pemeriksaan DSM IV ( diagnostic
and statistical manual of mental disorder ) (Nugroho, 2008).
5. Pemeriksaan darah
Kadang-kadang kemunduran fungsi mental dapat disebabkan
oleh gangguan metabolisme tubuh atau ketidakseimbangan hormonal yang beredar
dalam darah ( Martyn dan gale, 2002 ).
6. Radiologi
Infeksi di dada atau gangguan pada jantung atau paru-paru
turut menyebabkan kemunduran fungsi mental ( Martyn dan gale, 2002 ).
2.1.7
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan demensia menurut Keliat (2011)
adalah :
Tabel 2.2 Pengelolaan pasien demensia berdasarkan stadium
kemunduran
|
Demensia
|
Kemunduran fungsi kognitif
|
Kemunduran kemampuan
|
Kemunduran perilaku
|
Pengelolaan
|
|
Stadium ringan (MMSE 21 – 30)
|
a.
Mengingat
b.
Menemukan kata-kata
c.
Menyelesaikan masalah
d.
Pertimbangan berhitung
|
a.
Kerja
b.
Memasak
c.
Membaca
d.
Menulis
e.
Hobi
|
a.
Apatis
b.
Menarik diri
c.
Depresi
d.
Cepat tersinggung
|
a.
Pengawasan terbatas
b.
Supervisi minimal
c.
Perawatan dirumah
|
|
Stadium sedang (MMSE 10 – 20)
|
a.
Memori jangka pendek
b.
Bahasa
c.
Daya tilik diri
d.
Orientasi
|
a.
Lupa tempat barang
b.
Nyasar
c.
Sulit berdandan
|
a.
Waham
b.
Depresi
c.
Pergi tanpa tujuan
d.
Insomnia
e.
Agitasi
|
a.
Pengawasan ketat
b.
Perlu pengawasan khusus
c.
Supervisi ketat
d.
Perawatan rumah
|
|
Stadium berat (MMSE < 10)
|
a.
Atensi
b.
Kesulitan ADL
c.
Bahasa (mutisme)
d.
Perttimbangan berhitung
|
a.
ADL mendasar
b.
Berpakaian
c.
Merapikan diri
d.
Mandi
e.
Makan
f.
Eliminasi
g.
Berjalan
h.
Gerakan
|
a.
Agitasi
b.
Verbal
c.
Fisik
d.
Insomnia
|
a.
Pengawasan ketat
b.
Rujukan ke fasilitas kesehatan lansia
|
Penatalaksanaan
demensia menurut Videbeck (2008) adalah :
Tabel 2.3 Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati
demensia
|
Nama
|
Rentang dosis dan cara pemberian
|
Pertimbangan khusus
|
|
Takrin (cognex)
|
40 – 60 mg per oral setiap hari dibagi dalam 4 dosis
|
·
Pantau enzim
hati untuk mengetahui adanya efek hepatoksik
·
Dapat
menyebabkan gangguan gastrointestinal, gejala seperti flu
|
|
Donepezil (aricept)
|
5 – 10 mg per oral setiap hari
|
·
Pantau
adanya mual, diare, insomnia
·
Lakukan
pemeriksaan feses secara periodik untuk mengetahui adanya perdarahan
|
2.1.8
Komplikasi
Komplikasi yang dapat dialami oleh
penderita demensia menurut Martyn dan Gale
(2002) adalah sebagai berikut :
1.
Kemunduran ingatan
2.
Disorientasi
3.
Perubahan
kepribadian dan perilaku
4.
Kehilangan
kemampuan praktis sehari-hari
5.
Kesulitan dalam
berkomunikasi
2.2
Konsep Dasar Asuhan
Keperawatan
2.2.1
Pengkajian
Menurut
Muttaqien (2008), anamnesis pada penyakit alzheimer meliputi identitas
klien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga.
2.2.1.1
Identitas klien
Identitas
klien yang harus dianamnesis meliputi nama, umur ( lebih sering pada kelompok
usia lanjut, 50% populasi berusia lebih dari 85 tahun), jenis kelamin,
pendidikan, alamt, pekerjaan, agama, suku bangsam tanggal dan jam MRS, nomor
register, dan diagnosis medis.
2.2.1.2
Status kesehatan
saat ini
Pada anamnesis klien mengeluhkan sering
lupa dan hilangnya ingatan yang baru. Pada beberapa kasus, keluarga sering
mengeluhkan bahwa klien sering bertingkah laku aneh dan kacau serta sering keluar
rumah sendiri tanpa mengatakan pada anggota keluarga yang lain sehingga sangat
meresahkan anak-anaknya yang menjaga klien. Pada tahap lanjut dari penyakit,
keluarga sering mengeluhkan bahwa klien menjadi tidak dapat mengatur buang air,
tidak dapat mengurus keperluan dasar, atau mengenali anggota keluarga.
2.2.1.3 Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian
yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus,
penyakit jantunng, penggunaan obat-obat antiansietas a9 benzodiazepin),
penggunaan obat-obat kolinergik dalam jangka waktu yang lama dan mengalami
sindroma down yang pada suatu saat kemudian menderita penyakit alzheimer pada
saat berusia 40-an.
2.2.1.4
Riwayat kesehatan
keluarga
Pada
penyakit alzheimer ditemukan hubungan sebab genetik yang jelas. Diperkirakan
10%-30% dari alzheimer menunjukkan tipe yang diwariskan, dan dinyatakan sebagai
penyakit alzheimer familia (FAD). Pengkajian adanya generasi terdahulu yang
menderita hipertensi dan diabetes melitus diperlukan untuk melihat adanya
komplikasi penyakit lain yang dapat mempercepat progresinya penyakit.
2.2.1.5
Tinjauan sistem
Tinjauan sistem pada klien alzhelimer menurut Muttaqien
(2008) meliputi :
1.
Keadaan umum
Klien dnegan
penyakit alzheimer umumnya mengalami penurunan kesadaran dengan degenerasii
neuron kolinergik dan proses senilisme. Adanya perubahan pada tanda-tanda
vital, meliputi brdikardia, hipotensi, dan penurunan frekuensi pernapasan.
2.
B1 (breathing)
Gangguan fungsi pernapasan: berkaitan dengan
hipoventilasi, inaktivitas, aspirasi makanan atau saliva, dan berkurangnya
fungsi pembersihan saluran napas.
a.
Inspeksi : Didapatkan
klien batuk atau penurunan kemamuan untuk batuk efektif, peningkatan sputum, sesak
nafas, dan penggunaan otot bantu napas.
b.
Palpasi : Taktil
premitus seimbang kanan dan kiri.
c.
Perkusi : Adanya
suara resonan pada seluruh lapangan paru.
d.
Auskultasi : Bunyi
napas tambahan seperti napas berbunyi stridor, ronkhi pada klien dengan
peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun pada klien dengan
inaktivitas.
3.
B2 (Blood)
Hipotensi postural : berkaitan dengan efek samping
pemberian obat dan juga gangguan pada pengaturan tekanan darah oleh sistem
persarafan otonom.
4.
B3 (Brain)
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya. Inspeksi umum, didapatkan berbagai manifestasi
akibat perubahan tingkah laku.
a.
Pengkajian tingkat
kesadaran
Tingkat
kesadaran klien biasanya apatis dan juga bergantung pada perubahan status
kognitif klien.
b.
Pengkajian fungsi
serebral
Status
mental : Biasanya status mental klien
mengalami perubahan yang berhubungan dengan penurunan stautus kognitis,
penurunan persepsi, dan penurunan memori, baik jangka pendek maupun memori
jangka panjang.
c.
Pengkajian saraf
kranial
Pengkajian
saraf ini meliputi pengkajian saraf kranial I-XII
1)
Saraf
Biasanya pada
klien penyakit alzheimer tidak ada kelainan fungsi penciuman.
2)
Saraf II
Tes ketajaman
penglihatan mengalami perubahan, yaitu sesuai dengan keadaan usia lanjut
biasanya klien dengan penyakit alzheimer mengalami penurunan ketajaman
penglihatan.
3)
Saraf III, IV, dan
VI
Pada beberapa
kasu penyakit alzheimer biasanya tidak ditemukan adanya kelainan pada saraf
ini.
4)
Saraf V
Wajah simetris
dan tidak ada kelainan pada saraf ini.
5)
Saraf VII
Persepsi
pengecapan dalam batas normal.
6)
Saraf VIII
Adanya tuli
konduktif dan tuli persepsi berhubungan proses senilis serta penurunan aliran
darah regional.
7)
Saraf IX dan X
Didapatkan
kesulitan dalam menenlan makanan yang berhubungan dengan perubahan status
kognnitif.
8)
Saraf XI
Tidak ada
atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
9)
Saraf XII
Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu
sisi dan tidak ada faskulasi. Indra pengecapan normal.
d.
Pengkajian sistem
motorik
Inspeksi umum, pada tahap lanjut klien akan mengalami
perubahan dan penurunan pada fungsi motorik secara umum.
1)
Tonus otot didapatkan
meningkat.
2)
Keseimbangan dan
koordinasi. Didapatkan mengalami gangguan karena adanya perubahan status
kognitif dan ketidakkkooperatiifan dengan pemeriksaan,
e.
Pengkajian refleks
Pada tahap lanjut, penyakit alzheimer
sering mengalami kehilangan refleks postural, apabila klien mencoba untuk
berdiri dengan kepala cenderung ke depan dan berjalan dengan gaya berjalan
seperti didorong. Kesulittan dalam berputar dan hilangnya keseimbangan ( salah
satunya ke depan atau ke belakang) dapat menyebabkan klien sering terjatuh.
f.
Pengkajian sistem
sensorik
Sesuai dengan berlanjutnya usia, klien
dengan penyakit alzheimer mengalami penurunan terhadap sesuai sensorik secara
progresif. Penurunan sensori yang ada merupakan hasil dari neuropati perifer
yang dihubungkan dengan disfungsi kognitif dan persepsi klien secara umum.
5. B4 (Bladder)
Pada tahap
lanjut, beberapa klien sering mengalami inkontinensia urine, biasanya
berhubungan dengan penurunan status kognitif dari klien alzheimer. Penurunan
refleks kandung kemih yang bersifat progresif dan klien mungkin mengalami
inkontinensia urin, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan
postural. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik
steril.
6.
B5 (Bowel)
Pemenuhan
nutrisi berkurang berhubungan dengan intake nutrisi yang kurang karena
kelemahan fisik umum dan perubahan status kognitif. Penurunan aktivitas umum
klien sering mengalami konstipasi.
7.
B6 (Bone)
Pada tahap
lanjut, biasanya didapatkan adanya kesulitan untuk beraktivitas karena
kelemahan umum dan penurunan status kognitif menyebabkan maslah poola dan
pemenuhan aktivitas sehari-hari. Adanya gangguan keseimbangan dan koorrdinasi
dalam melakukan pergerakan karena perubahan pada gaya berjalan dan kaku pada
seluruh gerakan memberikan risiko pada trauma fisik jika melakukan aktivitas.
2.2.1.6
Pengkajian
psikososial dan spiritual
1.
Psikososial
Pengkajian mekanisme koping yang
digunakan klien berfungsi untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit
yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun
dalam masyarakat. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep
diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah dan
tidak kooperatif. Perubahan yang terpenting pada klien dengan penyakit
alzheimer adalah penurunan kognitif dan penurunan memori (ingatan) (Muttaqien,
2008).
2.
Identifikasi
masalah emosional
Pertanyaan tahap
I
1) Apakah
klien mengalami sukar tidur?
2) Apakah
klien sering merasa gelisah?
3) Apakah
klien sering murung atau menangis sendiri?
4) Apakah
klien sering was-was atau khawatir?
Lanjutkan
ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban “ya”.
Pertanyaan tahap II
5) Keluhan
lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
6) Ada
masalah atau banyak pikiran?
7) Menggunakan
obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
8) Cenderung
mengurung diri?
Lanjutkan
bila lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban “ya”.
Masalah
emosional postif (+).
3.
Spiritual
Agama yang
dianut, apakah teratur melaksanakan ibadah wajib dan sunah, apakah ikut dalam
kegiatan keagamaan atau tidak.
2.2.1.7
Pengkajian
fungsional klien
1.
Menggunakan KATZ
Indeks
Pengkajian
status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain.
Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan,
artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap tidak
melakukan fungsi meskipun sebenarnya ia mampu.
a.
Mandiri dalam makan, kontinensia ( BAK, BAB ), menggunkan
pakaian, pergi ke toliet, berpindah dan mandi.
b.
Mandiri semuanya
kecuali satu saja dari fungsi di atas.
c.
Mandiri, kecuali
mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
d.
Mandiri, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
e.
Mandiri, kecuali
mandi, berpakaian, ke toliet dan satu fungsi yang lain.
f.
Madiri, kecuali
mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
2.
Modifikasi dari
Barthel Indeks
Pada tahap lanjut, biasanya pada
penderita demensia alzheimer didapatkan adanya kesulitan untuk beraktivitas
karena kelemahan umum dan penurunan status kognitif menyebabkan maslah poola
dan pemenuhan aktivitas sehari-hari (Muttaqien, 2008).
Tabel 2.3 Modifikasi Barthel indeks
|
No
|
Kriteria
|
Dengan bantuan
|
Mandiri
|
Keterangan
|
|
1.
|
Makan
|
5
|
10
|
Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
|
|
2.
|
Minum
|
5
|
10
|
Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
|
|
3.
|
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, dan sebaliknya
|
5 – 10
|
15
|
Frekuensi :
|
|
4.
|
Personal toilet ( cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi )
|
0
|
5
|
Frekuensi :
|
|
5.
|
Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram )
|
5
|
10
|
Frekuensi :
|
|
6.
|
Mandi
|
5
|
15
|
Frekuensi :
|
|
7.
|
Jalan di permukaan datar
|
0
|
5
|
|
|
8.
|
Naik turun tangga
|
5
|
5
|
|
|
9.
|
Mengenakan pakaian
|
5
|
10
|
|
|
10.
|
Kontrol bowel ( BAB )
|
5
|
10
|
Frekuensi :
|
|
11.
|
Kontrol bladder ( BAK )
|
5
|
10
|
Frekuensi :
Warna :
|
|
12.
|
Olahraga / latihan
|
5
|
10
|
Frekuensi :
Jenis :
|
|
13.
|
Rekreasi / pemanfaatan waktu luang
|
5
|
10
|
Frekuensi :
Jenis :
|
2.2.1.8
Pengkajian status
mental gerontik
1.
Identifikasi
tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Status Mental
Quostioner ( SPSMQ )
Menjelaskan tentang tingkat kerusakan intelektual dengan mengajukan
pertanyaan-pertanyaan berikut.
Tabel 2.5 Short Portable Status Mental Quostioner ( SPSMQ )
|
No
|
Benar
|
Salah
|
Pertanyaan
|
|
1
|
|
|
Tanggal berapa hari ini ?
|
|
2
|
|
|
Hari apa sekarang ini ?
|
|
3
|
|
|
Apa nama tempat ini ?
|
|
4
|
|
|
Dimana alamat anda ?
|
|
5
|
|
|
Berapa umur anda ?
|
|
6
|
|
|
Kapan anda lahir ? ( minimal tahun lahir )
|
|
7
|
|
|
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
|
|
8
|
|
|
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
|
|
9
|
|
|
Siapa nama ibu anda ?
|
|
10
|
|
|
Kurangi
3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari angka baru, semua menurun.
|
Interpretasi hasil :
a)
Salah 0 – 3 = Fungsi
intelektual utuh
b)
Salah 4 – 5 = Kerusakan
intelektual ringan
c)
Salah 6 – 8 = kerusakan
intelektual sedang
d)
Salah 9 – 10 = kerusakan
intelektual berat
2.
Identifikasi aspek
kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam )
menurut Keliat (2011)
Tabel 2.6 Mini Mental Status Exam ( MMSE )
|
Mini Mental Status Examination
|
|||
|
Skor max
|
Skor pasien
|
Pertanyaan
|
ket
|
|
5
|
|
Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) siang /
malam ?
|
Orientasi
|
|
3
|
|
Sekarang kita berada di manas? (lorong), (dusun),
(kelurahan0, (kabupaten), (propinsi)
|
Orientasi
|
|
5
|
|
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda ; almari,
sepatu, buku, satu detik setiap benda. Lansia mengulang ke 3 nama benda
tersebut. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
|
Registrasi
|
|
3
|
|
Hitunglah mundur dari 10.000 ke bawah dengan
pengurangan Rp. 1000 dan Rp. 10.000 ke bawah ( beri nilai 1 untuk jawaban
yang benar ), berhenti setelah lima hitungan ( 9.000, 8.000, 7.000, 6.000,
5.000 )
|
Atensi dan kalkulasi
|
|
3
|
|
Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan di
atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
|
Mengingat
|
|
9
|
|
·
Apakah nama benda ini ? perlihatkan pensil dan pukul tangan (nilai 2 Jika
jawaban benar)
·
Ulangi kalimat berikut : “ Saya ingin sehat “. ( nilai 1 )
·
Laksanakan 3 buah perintah ini : “ peganglah selembar kertas pada tangan
kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai !
(nilai 3)
·
Bacalah dan laksanakan perintah berikut : “ Pejamkan mata anda !” (nilai
1)
·
Tulislah sebuah kalimat “ Allahu akbar dalam sebuah bahasaarab “ (nilai
1)
·
Tirulah gambar ini : pohon (nilai 1)
|
Bahasa
|
|
HASIL :
Nilai 21 – 30 : Demensia ringan
Nilai 11 – 20 : Demensia sedang
Nilai < 10 : Demensia berat ( stadium lanjut )
|
|||
2.2.1.9
Pengkajian afektif
Pengkajian afektif
digunakan untuk membedakan apakah klien mengalami depresi atau demensia. Pada lansia,
depresi sering dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi, sehingga
seorang lansia depresi sering disalah artikan dengan demensia ( Mubarak, 2006
).
Tabel 2.7 Inventaris Depresi Beck
|
Inventaris
depresi beck
|
|
|
Skor
|
Uraian
|
|
A. Kesedihan
|
|
|
3
|
Saya sangat sedih
atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
|
|
2
|
Saya galau atau
sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
|
|
1
|
Saya merasa sedih
dan galau
|
|
0
|
Saya tidak merasa
sedih
|
|
B. Pesimisme
|
|
|
3
|
Saya merasa bahwa
masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
|
|
2
|
Saya merasa tidak
mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
|
|
1
|
Saya berkecil
hati mengenai masa depan
|
|
0
|
Saya tidak begitu
pesimis atau berkecil hati tentang masa depan
|
|
C. Rasa kegagalan
|
|
|
3
|
Saya merasa
benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami, istri)
|
|
2
|
Seperti melihat
ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
|
|
1
|
Saya berasa buruk
atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
|
|
0
|
Saya tidak merasa
gagal
|
|
D. Ketidakpuasan
|
|
|
3
|
Saya tidak puas
dengan segalanya
|
|
2
|
Saya tidak lagi
mendapatkan kepuasan dari apapun
|
|
1
|
Saya tidak
menyukai cara yang saya gunakan
|
|
0
|
Saya merasa tidak
puas
|
|
E.
Rasa bersalah
|
|
|
3
|
Saya merasa
seolah-olah saya buruk atau tak berharga
|
|
2
|
Saya merasa
sangat bersalah
|
|
1
|
Saya merasa buruk
atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
|
|
0
|
Saya tidak
benar-benar bersalah
|
|
F.
Tidak
menyukai diri sendiri
|
|
|
3
|
Saya benci diri saya
sendiri
|
|
2
|
Saya muak dengan
diri saya sendiri
|
|
1
|
Saya tidak suka
dengan diri saya sendiri
|
|
0
|
Saya tidak merasa
kecewa dengan diri saya sendiri
|
|
G. Membahayakan diri sendiri
|
|
|
3
|
Saya akan
membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
|
|
2
|
Saya mempunyai
rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
|
|
1
|
Saya merasa lebih
baik mati
|
|
0
|
Saya tidak
mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri saya sendiri
|
|
H. Menarik diri dari sosial
|
|
|
3
|
Saya telah
kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka
semua
|
|
2
|
Saya telah
kehilangan semua minat pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada
mereka
|
|
1
|
Saya kurang
berminat pada orang lain daripada sebelumnya
|
|
0
|
Saya tidak
kehilangan minat pada orang lain
|
|
I.
Keragu-raguan
|
|
|
3
|
Saya tidak dapat membuat
keputusan sama sekali
|
|
2
|
Saya mempunyai
banyak kesulitan dalam mengambil keputusan
|
|
1
|
Saya berusaha
membuat keputusan
|
|
0
|
Saya membuat
keputusan yang baik
|
|
J.
Perubahan
gambaran diri
|
|
|
3
|
Saya merasa saya
jelek atau tampak menjijikkan
|
|
2
|
Saya merasa bahwa
ada perubahan-perubahan yang permanen dalam saya ini membuat saya tak menarik
|
|
1
|
Saya khawatir
bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
|
|
0
|
Saya tidak merasa
bahwa saya tampak buruk dari sebelumnya
|
|
K. Kesulitan kerja
|
|
|
3
|
Saya tidak
melakukan pekerjaan sama sekali
|
|
2
|
Saya tidka
mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan aktivitas
|
|
1
|
Ini memerlukan
upaya tambahan untuk untuk memulai melakukan sesuatu
|
|
0
|
Saya dapat bekeja
kira-kira sebaik sebelumnya
|
|
L.
Keletihan
|
|
|
3
|
Saya sangat lelah
untuk melakukan sesuatu
|
|
2
|
Saya lelah untuk
melakukan sesuatu
|
|
1
|
Saya lelah lebih
dari yang saya bisa
|
|
0
|
Saya tidak lebih
lelah dari biasanya
|
|
M. Anoreksia
|
|
|
3
|
Saya tidak lagi
mempunyai nafsu makan sama sekali
|
|
2
|
Nafsu makan saya
sangat memburuk sekarang
|
|
1
|
Nafsu makan saya
tidak sebaik sebelumnya
|
|
0
|
Nafsu makan saya
tidak buruk dari yang biasanya
|
Penilaian :
0 – 4 = Depresi tidak ada atau minimal
5 – 7 =
Depresi ringan
8 – 15 =
Depresi sedang
>16 =
Depresi berat
2.2.1.10 Pengkajian keseimbangan
Pada klien
dengan demensia alzheimer dapat ditemukan adanya gangguan keseimbangan dan
koordinasi dalam melakukan pergerakan karena perubahan pada gaya berjalan dan
kaku pada seluruh gerakan memberikan risiko pada trauma fisik jika melakukan
aktivitas (Muttaqiien, 2008)
Menurut
Tinenti dan Ginter (1998) ada beberapa pengkajian keseimbangan untuk klien
lansia, yaitu :
1. Perubahan
posisi atau gerakan keseimbangan
Instruksi : Dudukkan
kleian pada kursi beralas keras dan tanpa penahan tangan.
a. Keseimbangan
saat duduk
|
-
Bersandar atau
bertumpu pada kursi
|
=
0
|
|
-
Mantap, aman
|
=
1
|
b. Bangkit
berdiri
|
-
Tidak stabil bila
tanpa bantuan
|
=
0
|
|
-
Mampu berdiri
mengunakan kedua tangan untuk sokongan = 1
sokongan
|
=
1
|
|
-
Mampu berdiri tanpa
dibantu sokongan lengan sendiri
|
=
2
|
c. Upaya
untuk bangkit berdiri
|
-
Tidak mampu tanpa
bantuan
|
=
0
|
|
-
Mampu melakukan
tetapi membutuhkan upaya lebih satu kali = 1
sokongan
|
=
1
|
|
-
Mampu bangkit berdiri
dengan satu kali upaya
|
=
2
|
d. Keseimbangan
setelah tiba-tiba berdiri (5 detik pertama)
|
-
Tidak tetap
(bergoyang, menggerakkan kaki)
|
=
0
|
|
-
Tetap stabil namun
menggunakan tongkat atau meraih objek untuk dijadikan sokongan = 1
sokongan
|
=
1
|
|
-
Tetap stabil tanpa
menggunakan tongkat atau penyokong lainnya
|
=
2
|
e. Keseimbangan
saat berdiri
|
-
Tidak stabil
|
=
0
|
|
-
Tetap stabil namun
dengan kedudukan kaki yang lebar atau menggunakan alat bantu
|
=
1
|
|
-
Kedudukan kaki yang
sempit dan tidak memerlukan alat penyokong
|
=
2
|
f. Pertahankan
akan keseimbangan diri (kaki pasien berposisi serapat mungkin dan dorong lembut
area sternum sebanyak 3 kali).
|
-
Mulai terjatuh
|
=
0
|
|
-
Bergoyang dan
menggapai-gapai namun akhirnya mendapat keseimbangan
|
=
1
|
|
-
Tetap stabil
|
=
2
|
g. Mata
tertutup (dengan posisi sama dengan nomor 6)
|
-
Tidak stabil
|
=
0
|
|
-
Stabil
|
=
1
|
h. Upaya
untuk duduk
|
-
Tidak aman (salah perkiraan
mengenai jaunya jarak, atau terjatuh ke atas kursi)
|
=
0
|
|
-
Mempergunakan tangan
|
=
1
|
|
-
Gerakkan yang halus
serta aman
|
=
2
|
2. Perubahan
posisi atau gerakan keseimbangan
Instruksi : pasien
berdiri bersama dengan pemeriksaan kemudian berjalan dalam lorong atau
menyebrangi ruangan, pertama dengan irama yang perlahan kemudian pada saat
balik dengan irama yang cepat. Dapat digunakan tongkat bila pasien biasanya
menggunakannya.
a. Permulaan
gaya berjalan
|
-
Terdapat keraguan
atau beberapa gaya untuk memulainya
|
=
0
|
|
-
Tidak ada keraguan
|
=
1
|
b. Panjangnya
langkah dan tinggi tubuh pasien
Ayunan
kaki kanan
|
-
Tidak dapat melewati
kaki kiri saat melangkah
|
=
0
|
|
-
Ayunan langkah
melewati kaki kiri
|
=
1
|
|
-
Tidak mampu
menjejakkan kaki seluruhnya
|
=
0
|
|
-
Dapat menjejakkan
kaki seluruhnya
|
=
1
|
Ayunan
kaki kiri
|
-
Tidak dapat melewati
kaki kanan saat melangkah
|
=
0
|
|
-
Ayunan langkah
melewati kaki kanan
|
=
1
|
|
-
Tidak mampu
menjejakkan kaki selurunya
|
=
0
|
|
-
Dapat menjejakkan
kaki seluruhnya
|
=
1
|
c. Simetrisitas
langkah
|
-
Langkah kaki kiri dan
kanan tidak seimbang
|
=
0
|
|
-
Langkah kaki kiri dan
kanan sebanding
|
=
1
|
d. Keberlanjutan
langkah
|
-
Berhenti atau tidak
dapat melanjutkan langkah berikutnya
|
=
0
|
|
-
Langkah-langkah yang
diayunkan tampak berkesinambungan
|
=
1
|
e. Jalur
berjalan
|
-
Ada penyimpangan
|
=
0
|
|
-
Penyimpangan langkah
ringan atau menengah atau klien menggunakan tongkat penyokong
|
=
1
|
|
-
Berjalan lurus tanpa
adanya alat bantu
|
=
2
|
f. Bagian
torso tubuh
|
-
Adanya gerakan
mengayun atau klien menggunakan alat penyokong
|
=
0
|
|
-
Tidak terjadi gerakan
mengayun namun terjadi refleksi lutut atau pertentangan tangan saat berjalan
|
=
1
|
|
-
Tidak terjadi gerakan
mengayun, penggunaan lengan atau alat
sokong
|
=
2
|
g. Pertahankan
keseimbangan saat berjalan
|
-
Tumit-tumit terpisah
|
=
0
|
|
-
Tumit-tumit hampir
bersentuhan saat berjalan
|
=
1
|
Interprestasi
hasil :
0-8 = Resiko jatuh tinggi
9-18 = Resiko jattuh sedang
19-20 = Resiko jatuh rendah
2.2.2 Diagnosa keperawatan
Diagnosa
keperawatan yang dapat ditegakkan bagi klien yang mengalami demensia menurut
Brunner dan Suddarth, 2001 yaitu :
1.
Perubahan proses pikir (kognisi, persepsi, konfusi, dan
disorientasi yang berubah) b.d degenerasi neuronal dan demensia progresif
2.
Resiko tinggi
terhadap cedera b.d perilaku impulsif, kerusakan perkembangan, kurang
penglihatan, dan disfungsi perilaku
3.
Ansietas b.d
kehilangan kognitif dan penurunan dalam konsep diri
4.
Kerusakan
komunikasi verbal b.d kehilangan kognitif
5.
Defisit perawatan
diri b.d konfusi, kehilangan kognitif, dan perilaku disfungsi
6. Perubahan dalam nutrisi
b.d kelam pikir dan ketidakseimbangan masukan
/ aktivitas
7. Kerusakan interaksi sosial b.d kerusakan kognitif dan
perilaku disfungsi
2.2.3 Perencanaan
Intervensi keperawatan yang dapat
diterapkan pada klien dengan demensia menurut Brunner dan Suddarth (2001) yaitu
;
1.
Perubahan proses pikir (kognisi, persepsi, konfusi, dan
disorientasi yang berubah) b.d degenerasi neuronal dan demensia progresif
Tujuan :
Meningkatkan orientasi realita
Kriteria hasil :
a.
Mempertahankan
fungsi ingatan yang optimal
b.
Memperlihatkan
penurunan dalam perilaku yang bingung
c.
Menunjukkan respon
yang sesuai untuk stimulasi taktil, visual, auditori
d.
Mengungkapkan rasa
keamanan dan perlindungan
e.
Menunjukkan orientasi optimal terhadap waktu, tempat,
orang
Intervensi
a.
Kurangi konfusi
lingkungan :
1)
Dekati pasien
dengan cara yang menyenangkan dan kalem
Rasional : Stimulasi yang sederhana dan terbatas akan
memfasilitasi interpretasi dan mengurangi distorsi input
2)
Cobalah agar mudah
ditebak dalam sikap dan percakapan anda
Rasional : Perilaku yang dapat ditebak kurang mengancam dibanding
perilaku yang dapat ditebak
3) Pertahankan jadwal sehari-hari yang teratur
Rasional : Stimulasi yang sederhana dan terbatas akan
memfasilitasi interpretasi dan mengurangi distorsi input
4) Alat bantu mengingat sesuai yang diperlukan ( daftar,
catatan, label pada barang-barang, gambar, diagram )
Rasional : Alat bantu ingatan akan membantu pasien
mengingat
b. Tingkatkan isyarat lingkungan:
1) Perkenalkan diri anda ketika berinteaksi dengan pasien
Rasional :Dengan
meningkatnya kehilangan ingatan, akan ada baiknya memperkenalkan diri anda pada
awal setiap interaksi dengan pasien
2) Panggil pasien dengan menyebutkan namanya
Rasional : Meningkatkan hubungan saling percaya
3) Berikan isyarat lingkungan untuk orientasi terhadap
waktu, tempat, dan orang ( gambar, foto, jam, kalender ) dengan penanda silang
untuk hari yang telah dilewati, lorong dan pintu yang menggunakan kode warna
Rasional : Isyarat lingkungan akan meningkatkan orientasi
terhadap waktu, tempat, dan individu akan mengisi kesenjangan ingatan dan
berfungsi sebagai pengingat
4) Berikan penunjuk waktu
Rasional : Penunjuk waktu jam akan meningkatkan orientasi
terhadap waktu dan berfungsi sebagai pengingat
5) Interpretasikan stimulasi lingkungan sebagai bagian
percakapan
Rasional : Meningkatkan respon yang sesuai untuk stimuli
taktil, visual dan auditori
2.
Resiko tinggi
terhadap cedera b.d perilaku impulsif, kerusakan perkembangan, kurang
penglihatan, dan disfungsi perilaku
Tujuan : mempertahankan keselamatan fisik
Kriteria hasil :
a. Mematuhi proseedur-prosedur keselamatan
b. Dapat bergerak dengan bebas dan mandiri di sekitar rumah
c.
Mengungkapkan rasa keamanan dan terlindung
Intervensi :
a. Kendalikan lingkungan
1)
Singkirkan bahaya yang
tampak jelas
Rasional :
Lingkungan yang bebas bahaya akan mengurangi risiko cidera dan membebaskan
keluarga dari kekhawatiran yang konstan.
2)
Awasi semua
aktivitas di luar ruangan
Rasional : Lingkungan
yang bebas bahaya akan mengurangi risiko cidera dan membebaskan keluarga dari
kekhawatiran yang konstan.
b. Izinkan kemandirian dan kebebasan maksimum
1) Berikan kebebasan dalam lingkungan yang aman
Rasional : Hal ini
akan memberikan pasien rasa otonomi
2) Hindari penggunaan restrein
Rasional : Restrein dapat meningkatkan agitasi
3) Ketika pasien melamun, alihkan perhatiannya ketimbang
mengagetkannya
Rasional : Mengagetkan
pasien akan meningkatkan ansietas. Pengalihan perhatian difasilitasi oleh
kehilangan ingatan segera
4) Simpan tag identifikasi pada pasien
Rasional : Nama dan
nomor telepon akan memfasilitasi kembalinya dengan aman pasien
3.
Kerusakan
komunikasi verbal b.d kehilangan kognitif
Tujuan : Mencapai pertukaran ide – ide yang optimal
antara pasien dan orang lain
Kriteria hasil :
a.
Menunjukkan
peningkatan kemampuan untuk memahami pesan
b.
Menunjukkan peningkatan
kemampuan untuk mengekspresikan diri secara verbal
c. Menggunakan metode komunikasi alternatif ( tulisan, non verbal)
Intervensi :
a.
Menerapkan strategi
untuk meningkatkan interpretasi pasien tentang pesan.
1)
Jaga agar pesan
verbal singkat dan sederhana.
Rasional : Pesan yang sederhana dan singkat adalah yang
paling mudah diinterpretasikan.
2)
Hindari situasi
yang membutuhkan pembuatan keputusan.
Rasional : Situasi yang membutuhkan pembuatan keputusan
akan membuat pasien semakin sulit untuk melakukan komunikasi verbal.
3)
Gunakan pesan
nonverbal bersamaan dengan kata-kata.
Rasional : Mempermudah komunikasi yang akan dilakukan
dengan klien.
4)
Konsistensilah
dalam percakapan.
Rasional : Topik percakapan yang berubah – ubah akan
mempersulit komunikasi pada klien
5)
Hindari kebisingan
dan pengalihan perhatian yang berlebihan.
Rasional : Meningkatkan fokus klien terhadap
pembicaraan.
6)
Hindari isu – isu
yang rumit.
Rasional : Mempermudah dalam melakukan komunikasi.
7)
Tuliskan instruksi
dari daftar yang sederhana.
Rasional : Mengubah metoda komunikasi sering memberikan
hasil.
8)
Amati ekspresi
pasien terhadapa tanda yang dapat ia mengerti.
Rasional : Pendengar yang baik harus responsif terhadap
umpan balik.
9)
Berbicaralah pada
pasien bahkan bila ia hanya memberikan sedikit respons sekalipun.
Rasional : Respons pasien dapat tidak mencerminkan
seberapa besar pengertiannya terhadap percakapan.
a.
Kembangkan strategi
untuk meningkatykan kemampuan pasien untuk mengekspresikan pesan.
1)
Pasok kata – kata
yang dilupakan pasien bila memungkinkan, perkirakan pesan yang disampaikan dan
konfirmasi dengan pasien serat abaikan kesalahan.
Rasional : Medengar aktif, menunjukkan sikap membantu
dapat meminimalkan frustasi ketika membutuhkan bantuan berkomunikasi.
2)
Sediakan waktu yang
adekuat untuk percakapan dan berikan dorongan untuk menggunakan kalimat yang
pendek, sederhana seta ajukan pertanyaan tertutup “ ya / tidak “.
Rasional : Sikap yang tidak terburu – buru akan
meningkatkan komunikasi.
3)
Berikan metoda
alternatif untuk berkomunikasi ( menunjuk, menjabarkan, gambar – gambar )
Rasional : Metode tertentu dapat lebih berhasil
daripada metode lainnya.
4)
Kenali frustasi
yang dialami klien.
Rasional : Menghargai frustasi pasien menunjukkan
penerimaan
4.
Defisit perawatan
diri b.d konfusi, kehilangan kognitif, dan perilaku disfungsi
Tujuan : mempertahankan kemandirian maksimum dalam
aktivitas kehidupan sehari – hari
Kriteria hasil :
a. Melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari pada tingkat
yang diperkirakan
b. Menunjukkan kemampuan untuk menggunakan alat adaptif
c. Menggunakan tindakan keselamatan untuk mencegah cidera
d. Mengungkapkan kesadaran tentang martabat dan otonomi
e. Mengalami episode inkontinen lebih sedikit.
Intervensi :
a.
Kembangkan strategi
untuk memfasilitasi kinerja aktivitas sehari-hari.
1)
Berikan alat
adaptif.
Rasional : Alat adaptif akan mengurangi kelam pikir dan
dapat meningkatkan kemampuan untuk perawatan bagi dirinya dan menjamin
keselamtannya.
2)
Pertahankan jadwal
harian yang teratur pada waktu yang tepat dengan klien.
Rasional : Jadwal teratur akan mengurangi kelam pikir
dan dapat meningkatkan kemampuan untuk perawatan bagi dirinya dan menjamin
keselamtannya.
3)
Jaga agar
lingkungan tetap menyenangkan dan sederhana.
Rasional : Lingkungan yang menyenangkan akan
meningkatkan kemampuan untuk perawatan bagi dirinya dan menjamin keselamatannya.
4)
Jaga agar instruksi
tetap sederhana dan bagi tugas – tugas menjadi bagian – bagian yang kecil.
Rasional : Tugas – tugas yang sederhana akan mengurangi
kelam pikir dan dapat meningkatkan kemampuan untuk perawatan bagi dirinya dan
menjamin keselamtannya.
5)
Pantau fungsi dari
sistem tubuh.
Rasional : Pengawasan akan meningkatkan fungsi optimal
dan mendeteksi masalah secara dini.
b.
Berikan
perlindungan keselamatan spesifik ketika mandi.
1)
Pantau suhu air bak
kamar mandi.
Rasional : Memastikan agar suhu air tidak terlalu panas
karena pasien tidak bisa diandalakan
dalam menyesuaikan suhu air bak kamr mandi.
2)
Dorong penggunaan
alat keselamatan (misal, pegangan
tangan, perlak karet).
Rasional : Keadaan kamar mandi yang licin dapat
meningkatkan risiko kecelakaan.
c.
Jaga otonomi dan
martabat pasien ketika memberikan perawatan yang diperlukan.
Rasional : Mendorong otonomi akan meningkatkan rasa
kesejahteraan dan martabat yang akan mengurangi defisit perawatan diri yang
dialami klien.
d.
Berikan tindakan
spesifik untuk mendorong kontinen.
1)
Berikan kemudahan
akses ke kamar mandi. Jika diperlukan berikan tanda berwarna pada pintu kamar
mandi.
Rasional : Stimulasi visual dapat menguatkan pengenalan
dan mempermudah klien dalam melakukan perawatan diri secara optimal.
2)
Gunakan pakaian
yang mudah untuk dilepaskan.
Rasional : Pakaian yang mudah dilepaskan akan membantu
klien untuk membersihkan diri terutama pada saat akan mandi dan saat akan buang
air.
3)
Pelihara jadwal
toileting ( setiap 2 jam, setelah makan ).
Rasional : Hal ini membantu untuk mempertahankan
eliminasi normal.
4)
Dorong masukan
cairan, serat, dan eliminasi usus yang teratur
Rasional : Hal ini membantu untuk mempertahankan
eliminasi normal.
5)
Rekomendasikan
pembatasan cairan pada malam hari.
Rasional : Kelebihan cairan pada malam hari dapat
mengganggu aktivitas tidur rutin
5.
Perubahan dalam
nutrisi b.d kelam pikir dan ketidakseimbangan masukan/aktivitas
Tujuan : Pemeliharaan tingkat nutrisi yang optimal
Kriteria hasil :
a. Makan diet seimbang dan minum cairan yang diperlukan
b. Menunjukkan kenikmatan dan kemandirian maksimum saat
makan
c. Gigi dan gusi disikat secara teratur
Intervensi :
a. Pantau masukan makanan dan amati kebiasaan makanan.
1)
Perhatikan
penurunan dan peningkatan berat badan.
Rasional : Penurunan
berat badan pada klien mengindikasikan terjadinya asupan nutrisi yang tidak adekuat.
2)
Dorong masukan
cairan yang adekuat.
Rasional : Masukan cairan yang adekuat akan memenuhi kebutuhan
mineral yang diperlukan tubuh.
3)
Berikan jadwal
waktu makan yang teratur.
Rasional : Pengingatan untuk makan akan menolong pasien
makan dengan adekuat dan teratur.
b. Pertahankan lingkungan yang menyenangkan untuk makan.
Rasional : Jika waktu makan menyenangkan, dengan
makanan kesukaan dan makanan yang dikenal maka pasien akan makan dengan banyak
kenikmatan.
c. Tingkatkan perawatan mulut yang teratur.
Rasional : Gigi yang sehat dan gigi palsu yang terpasang
dengan ps penting untuk mempertahankan kesehatan nutrisi.
6.
Kerusakan interaksi
sosial b.d kerusakan kognitif dan perilaku disfungsi
Tujuan : Peningkatan sosialisasi dan kepuasan kebutuhan
intim
Kriteria hasil :
a.
Ikut serta dalam
acara sosial dengan teman-teman dan keluarga
b.
Meningkatkan
perilaku menyentuh
c.
Mengungkapkan atau
menunjukkan kepuasaan hati ketika bersosialisasi dan berinteraksi dengan orang
lain
d.
Terlibat dalam
aktivitas seksual atau perilaku intim dengan pasangan
e. Memenuhi kebutuhan seksual secara privat dengan cara yang dapat diterima
Intervensi :
a.
Dorong aktivitas
sosial dengan keluarga dan teman-teman.
1)
Gunakan sentuhan
untuk mempertahankan kontak dengan pasien
Rasional : Stimulasi taktil adalah stimulasi yang
termudah
2)
Sentuh, peluk dan
tunjukkan afeksi
Rasional : Pasien terus membutuhkan cinta dan afeksi
3)
Berbagi perasaan
dengan jujur danterbuka bersama pasien
Rasional : Pasien terus membutuhkan cinta dan afeksi
4)
Beraksi secara
objektif terhadap respons negatif
Rasional : Interaksi positif akan dipertahankan dengan baik
bila keluarga mengabaikan hal-hal yang negatif yang dilakukan pasien
5)
Terima pasien meski
berinteraksi negatif
Rasional : Interaksi positif akan dipertahankan dengan
baik bila keluarga mengabaikan hal-hal yang negatif yang dilakukan pasien
6)
Batasi jumlah
pengunjung hanya ± 1-2 orang setiap kali
Rasional : Lebih sedikit pengunjung akan dipertahankan
mempertahankan stimulasi sederhana dan refleks katastropik
7)
Berikan teman hewan
peliharaan jika memungkinkan dan sesuai
Rasional : Hewan peliharaan memberikan penerimaan
dicintai, kesempatan untuk menyentuh dan merupakan katalis untuk bersosialisasi
b.
Beri kesempatan
untuk memnuhi kebutuhan intimasi dan ekspresi seksual.
Rasional : Intimasi dan ekspresi seksual akan memberikan
rasa kepuasan hati dan kepuasan pada pasien.
2.2.4 Implementasi
Maryam dkk (2011) menyebutkan bahwa perawat
melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana perawatan yang telah
dibuat dan perawat memberikan pelayanan
kesehatan untuk memelihara kemampuan fungsional lansia dan mencegah komplikasi
serta meningkatkan kemampuan. Tindakan keperawatan berdasarkan rencana
keperawatan dari setiap diagnosis keperawatan yang telah dibuat dengan
berdasarkan pada konsep asuhan keperawatan gerontik.
Tindakan keperawatan yang
dilakukan pada lansia antara lain :
1. Menumbuhkan dan membina hubungan saling percaya dengan
cara memanggil nama klien.
2. Meningkatkan rangsangan pancaindra melalui buku-buku yang
dicetak besar dan berikan warna yang dapat dilihat.
3. Mempertahankan dan melatih daya orientasi realita:
kalender. Jam, foto-foto serta banyaknya jumlah kunjungan.
4. Memberikan perawatan genitourinaria dengan mencegah
inkontinensia dengan menjelaskan dan memotivasi klien untuk BAK tiap 2 jam serta observasi jumlah urin pada saat akan tidur.
5. Memberikan peraawatan psikososial: jelaskan dan motivasi
untuk sosialisasi, bantu dalam memilih dan mengikuti aktivitas, fasilitasi
pembicaraan, sentuhan pada tangan untuk memelihara rasa percaya, berikan
penghargaan serta bersikap empati.
6. Memelihara keselamatan: usahakan agar pagar tempat tidur
(pengaman) tetap dipasang, osisi tempat tidur yang rendah, kamar dan lantai
tidak berantakan dan licin, cukup penerangan, bantu untuk berdiri, serta
berikan penyangga pada waktu berdiri bila diperlukan.
2.2.5 Evaluasi
Evaluasi pada klien dengan demensia
menurut Videbeck, 2008 yakni perawat harus mengkaji perubahan yang terjadi pada
klien dan memperbaiki hasil dan intervensi jika diperlukan. Ketika klien
dirawat dirumah, perawat memberikan penyuluhan berkelanjutan kepada anggota
keluarga dan pemberi perawatan sambil mendukung mereka saat kondisi klien
memburuk.
2.3
Konsep masalah yang
diangkat
2.3.1 Pengertian
Perubahan
proses pikir adalah suatu keadaan individu mengalami gangguan kognitif dan
aktivitas menurut Videbeck (2008), sedangkan
menurut Wilkinson, (2006) perubahan proses pikir adalah suatu kondisi
gangguan aktivitas dan kerja kognitif (misalnya, pikiran sadar, orientasi
realita, pemecahan masalah dan penilaian) yang terjadi pada individu.
2.3.2 Patofisiologi
|
Faktor predisposisi : virus lambat, proses autoimun,
keracunan aluminium dan genetik
|
|
Penurunan metabolisme dan aliran darah di korteks
parietalis superior
|
|
Kerusakan neurofibrilar yang difus
|
|
Hilangnya serat saraf kolinergik di korteks serebrum
|
|
Degenerasi neuron kolinergik
|
|
Terjadi pada senilis
|
|
Penurunan sel neuron kolinergik yang berproyeksi ke
hipokampus dan amigdaia
|
|
Asetilkolin
|
|
Kelainan neurotransmitter
|
|
Demensia
|
|
Demensia
|
|
Tingkah laku aneh dan kacau, dan cenderung
memengembara. Mempunyai dorongan kekerasan
|
|
1.
Perubahan proses pikir
2.
Kerusakan interaksi sosial
3.
Kerusakan komunikasi verbal
|
|
Kehilangan kemampuan menyelesaikan masala :
Perubahan mengawasi keadaan yang kompleks dan berpikir abstrak : emosi
labil, pelupa, apatis
|
|
4. Resiko
tinggi trauma
|
|
5.
Defisit perawatan diri
(makan,minum,berpakaian,dan higiene)
|
|
Perubahan kemampuan merawat diri sendiri
|
|
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Skema
2.2 Patofisiologi demensia alzheimer
Sumber :
Muttaqien (2008)
2.3.3 Penatalaksanaan perubahan proses pikir
Intervensi
keperawatan yang dapat diambil untuk mengatasi masalah perubahan proses pikir
menurut Brunner dan Suddart (2001)
adalah :
Diagnosa keperawatan : Perubahan
proses pikir ( kognisi, persepsi, konfusi, dan disorientasi yang berubah) b.d
degenerasi neuronal dan demensia progresif
Tujuan : Mempertahankan keselamatan fisik
Kriteria hasil :
1. Mempertahankan fungsi ingatan yang optimal
2. Memperlihatkan penurunan dalam perilaku yang bingung
3. Menunjukkan respon yang sesuai untuk stimulasi taktil,
visual, auditori
4. Mengungkapkan rasa keamanan dan perlindungan
5. Menunjukkan orientasi optimal terhadap waktu, tempat,
orang
Intervensi :
a. Kurangi konfusi lingkungan :
1) Dekati pasien dengan cara yang menyenangkan dan kalem
Rasional : Stimulasi yang sederhana dan terbatas akan
memfasilitasi interpretasi dan mengurangi distorsi input
2) Cobalah agar mudah ditebak dalam sikap dan percakapan
anda
Rasional : Perilaku yang dapat ditebak kurang mengancam dibanding
perilaku yang dapat ditebak
3) Pertahankan jadwal sehari-hari yang teratur
Rasional : Stimulasi yang sederhana dan terbatas akan
memfasilitasi interpretasi dan mengurangi distorsi input
4) Alat bantu mengingat sesuai yang diperlukan ( daftar,
catatan, label pada barang-barang, gambar, diagram )
Rasional : Alat bantu ingatan akan membantu pasien
mengingat
c. Tingkatkan isyarat lingkungan:
1) Perkenalkan diri anda ketika berinteaksi dengan pasien
Rasional :Dengan
meningkatnya kehilangan ingatan, akan ada baiknya memperkenalkan diri anda pada
awal setiap interaksi dengan pasien
2) Panggil pasien dengan menyebutkan namanya
Rasional : Meningkatkan hubungan saling percaya
3) Berikan isyarat lingkungan untuk orientasi terhadap
waktu, tempat, dan orang ( gambar, foto, jam, kalender ) dengan penanda silang
untuk hari yang telah dilewati, lorong dan pintu yang menggunakan kode warna
Rasional : Isyarat lingkungan akan meningkatkan orientasi
terhadap waktu, tempat, dan individu akan mengisi kesenjangan ingatan dan
berfungsi sebagai pengingat
4) Berikan penunjuk waktu
Rasional : Penunjuk waktu jam akan meningkatkan orientasi
terhadap waktu dan berfungsi sebagai pengingat
5) Interpretasikan stimulasi lingkungan sebagai bagian
percakapan
Rasional : Meningkatkan respon yang sesuai untuk stimuli
taktil, visual dan auditori
Komentar
Posting Komentar