Contoh kasus cedera kepala berat Keperawatan gawat darurat

"FILE LENGKAP HUB ke EMAIL aprinosiiswahyudi@gmail.com 

BAB  III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D  DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Ruangan                      :  IGD

Tanggal masuk            : 22 desember 2011

Tanggal pengkajian     : 22 desember 2011

Dx                               : cidera kepala berat (CKB)

A.    Pengkajian

         1.Identitas pasien

            Nama               : Tn D

Umur               : 23 tahun

Jenis kelamin   : laki-laki

Alamat                        : curup

1.      Penamggung jawab

            Nama               : Tn A

            Umur               : 63 tahun

            Jenis kelamin   : laki-laki

            Hubungan dengan pasien : ayah

Riwayat kesehatan

1.      Keluhan utama

Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22 desember 2011,dengan kecelakaan motor ,pasien mengalami penurunan  kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.

2.      Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 22 desember 2011.

Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.

3.      Primary survey

a.       Airway      : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.

b.      Breathing  

Look   : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit

Listen : terdengar suara nafas stidor.

Feel    :  terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan

c.       Circulation  : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT  >  3 detik, akral dingin

d.      Disability :  GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.

4.      Secondary survey

Kesadaran             :     Sopor

Keadaan umum   :       Jelek

GCS                     :      7

TTV                      :      TD: 100/60 mmhg

                                    N   : 102 X/m

                                    P    : 32 X/m

                                    S     : 37.8 c

5.      Pemeriksaan fisik

a.  Kepala

Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan kepala

Palpasi  : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri  tekan pada bagian oksipital.

b.  Mata

Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom, blue eyes dikedua mata.

Palpasi :  ada nyeri tekan dikedua mata.

c .Hidung

Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung

Palpasi : ada nyeri tekan.

d .Telinga

Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah

Palpasi : ada nyeri tekan

e .Mulut

Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender

f .Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena    jugolaris, dicurigai adanya fraktur servikal.

g .Thorak

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan

Perkusi : resonan

Auskultasi : bunyi nafas stridor  ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci

h .Jantung

Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal

i . Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas

Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)

Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.

Perkusi : timpani (redup pada organ)

j .Genetalia

Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter

k . Kulit

Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya

l .Ekstremitas

Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan ,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)

Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari  lengkap ,

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratoorium

No	Jenis Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
1	Haemoglobin	9,4
2.	Hematokrit	33
3	Leukosit	21.200
4	Trombosit	198000

b. Pemeriksaan CT- Scan

            Terdapat edema serebral pada daerah kepala

6.      Therapi pengobatan

IVFD RL 30 tts/m

Dexa metahson  3x1,injeksi  ampul (iv)

Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)

Asam transamin  3x1 ampul,injeksi (iv)

Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)

Keterolac 3x1  ampul, injeksi(iv)

Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV

Kateter polay

NGT

Suction

2.Analisa data

Nama  :  Tn D                                                 No registrasi    : 532350

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan          : IGD

No	Data senjang	Interpretasi data	Masalah
1. 2.	DO : -suara nafas stridor -terdapat sumbatan berupa darah dan lendir -pasien terlihat sesak  frekuensi pernafasan 32 x / m DS : -keluarga mengatakan pasien belum sadar D O: -tingkat kesadaran sopor -GCS 7(E 2,M3,V2) -akral dingin -CRT  > 3 detik DS: -keluarga mengatakan pasien masih belum sadar	Trauma kepala Kerusakan pada tulang tengkorak Perdarahan   proses desak ruang  pada area otak   herniasiasi otak /otak terdesak kebawah melalui tentorium   menekan pusat vasomotor ,cerebral posterior ,N III,serabut RAS   menekan untuk pertahankan: kesadaran,TD,HR pusat nafas terganggu   pola nafas tidak efektif trauma kepala   kerusakan pada tulang tengkorak perdarahan penambahan volume intakranial pada cavum serebral proses desak ruang pada area otak kompresi pada vena sehingga terjadi stagnasi aliran darah   peningkatan  TIK penurunan aliran darah ke otak   perubahan perfusi jaringan serebral	Pola nafas tidak efektif   Gangguan perfusi jaringanserebral

3.Diagnosa Keperawatan

            Nama   :           Tn. D                                       No.Register     : 532350

            Umur   :           23 tahun                                  Ruangan          :IGD

NO	Diagnosa Keperawatan	Tanggal masalah ditemukan	Paraf	Tanggal masalah teratasi	Paraf
1. 2.	Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak.	22-12-2011 22-12-2011	Kelompok 9 Kelompok 9

4. Intervensi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No.Register     : 532350

            Umur   : 23 tahun                                            Ruangan          : IGD

NO	Tanggal	Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi	Rasional
1. 2.	22-12-2011 22-12-2011	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pola nafas dapat efektif dengan kriteria hasil : 1.      Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. 2.      Tidak sianosis 3.      CRT < 3 detik 4.      RR < 24x/menit 5.      Tidak terpasang oksigen 6.      Secret dan lender berkurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam gangguan perfusi jaringan dapat teratasi dengan criteria hasil : 1.      Nilai GCS meningkat  yaitu 12 2.      Kesadaran membaik yaitu compos mentis 3.      Tanda-tanda vital normal TD :120/80 Mmhg, N: 90 x/menit RR : 24 x/menit S : 37 C	1.      Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau tengah ( posisi supinasi). 2.      Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi pernafasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. 3.      Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi bunyinya. 4.      Berikan terapi O2 sebanyak 3 liter 5.      Pemasangan gudele dan lakukan penghisapan lendir 1.      Evaluasi  nilai GCS klien 2.      Pantau TTV klien 3.      Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar  (posisi supinasi) 4.      Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan  dan reaksi terhadap rangsangan cahaya 5.      Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi 6.      Anjurkan pada keluarga untuk  batasi pengunjung 7.      Pemberian terapi O2 dan penghisapan lendir 8.      Lakukan pemasang NGT 9.      Lakukan pemasangan kateter	1.      Kepala  yang tidak posisi netral dapat menekan JVP  aliran darah ke otak. 2.      Distres pernafasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologis dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia. 3.      Sebagai pedoman kelancaran pola pernafasan 4.      Memberikan adekuat O2 dalam darah dan aliran ke otak 5.      Sebagai alat bantu supaya jalan napas tidak tertutup 1.      menentukan status neurologis 2.      perubahan TTV mendadak dapat menentukan peningkatan TIK dan trauma batang otak 3.      kepala yang tidak posisi netral dapat menekan JVP aliran darah keotak 4.      untukmenentukan apakah batangotak masih baik dan masih ada respons terhadap cahaya atau tidak. 5.      Untuk membantu proses penyembuhan 6.      memberikan lingkungan nyaman untuk menghindari ketegangan dapat mempertahankan kita terjadinya peningkatan TIK 7.      Memberikan adekuat O2 dalam darah dan aliran ke otak 8.      Untuk mengurangi adanya tekanan TIK 9.      Untuk memenuhi ADL dan mengetahui keseimbangan cairan.

5.  Implementasi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No.Registe:532350

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan: IGD

No DX	Tanggal / jam	Implementasi	Respon hasil	Paraf
1,2 1 1,2 1 1,2 1 2 2` 2 2 2 2 2 2 1,2 1,2 1,2	22-12-2011 Pukul 20.35 wib 22-12-2011 Pukul 20.35 wib 22-12-2011 Pukul 20.38 wib 22-12-2011 Pukul 20.40 wib 22-12-2011 Pukul 20.45wib 22-12-2011 Pukul 20.50 wib 22-12-2011 Pukul 21.00 wib 22-12-2011 Pukul 21.35 wib 22-12-2011 Pukul 22.00 wib 22-12-2011 Pukul 21.20 wib 22-12-2011 Pukul 21.30 wib 22-12-2011 Pukul 22.50 wib 22-12-2011 pukul 23.00 wib 22-12-2011 Pukul 23.30 wib 22-12-2011 Pukul 23.30 wib 22-12-2011 Pukul 23.30 wib 22-12-2012 Pukul 03.00 wib	1.       Mempertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau tengah ( posisi supinasi). 2.      Melakukan perikan terapi O2 3.      Melakukan tampon pada daerah hisdung dan telinga 4.      Melakukan pemasangan gudle dan penghisapan lendir 5.      Melakukan pengambilan sample darah( hematologi) 6.      Mengobservasi fungsi pernafasan, catat frekuensi pernafasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. 7.      Membersihkan luka dan melakukan Heacting 8.      Mengevaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi bunyinya. 9.      Mengevaluasi  nilai GCS klien dan keadaan umum klien 10.  Melakukan pemasangan NGT 11.  Melakukan pemasangan kateter 12.  Memantau TTV klien 13.  Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan  dan reaksi terhadap rangsangan cahaya 14.  Kolaborasi dalam pemberian obat yaitu Dexa metahson  3x1 (IV) Citicolin 3x1 amp (IV) Asam transamin  3x1 amp (IV) Vit k 3x1 amp (IV) Keterolac 3x1  amp (IV) 15.  Menganjurkan keluarga unruk membatasi  pengunjung  dan tidak terlalu  ribut dalam ruangan 16.  Memantau TTV klien 17. Mengantar Pasien melakukan CT-Scan	1.      Tidak terjadi peningkatan JVP pada aliran darah ke otak 2.      O2 diberikan sebanyak 3 liter dengan menggunakan nasal kanul, CRT > 3detik 3.      Daerah hidung dan telinga tertutup tampon dan tidak meneluarkan darah 4.      Gudele telah  terpasang,  jalan nafas tidak tertutup dan lendirberkurang 5.      Darah diambil sebanyak 3cc dan lansung dikirim kelaboratorium 6.      frekuensi pernafasan 32 x/menit 7.      Luka pasien bersih dan luka klien dijahit sehingga darah tidak kelua 8.      pergerakan dinding dada dalam pernapasan cepat dan dangkal 9.      Klien tampak lemah dan  nilai GCS =7( E2 V2 M3) 10.  NGT terpasang, cairan lambung keluar  melalui NGT berwarna  kehitaman 11.  kateter terpasang, urine keluar dengan jumlah urine 300 cc 12.  TD : 100/60 mmhg, a.       N   : 102 x/menit b.      S    : 37,8 C c.       RR : 32 x/menit 13.  Pupil isokor dan miosis 14.  Obat telah masuk melalui  IV dan tidak ada reaksi alergi. 15.  Keluarga bisa menerima dan  akan melakukannya 16.  TD : 100/60 mmhg, a.       N   : 90 x/menit b.      S    : 37 C c.       RR : 28 x/menit 17. erdapat Edema Serebral pada bagian kepala	Kelompok 9 Kelompok 9

6. Evaluasi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No.Register     : 532350

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan: IGD

No	Tanggal / Jam	Catatan perkembangan	Paraf
1. 2.	22-12-2011 22-12-2011	S  : - O : -   Suara napas stridor -          Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir -          pasien terlihat sesak napas A : masalah  teratasi sebagian  ((nomor 5)       yaitu : pemasangan gudele) P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor  1, 2, 3,     dan 4 ) yaitu : 1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi     datar atau tengah ( posisi supinasi) 2. observasi fungsi pernafasan, catat     frekuensi pernafasan,dispnea atau     perubahan tanda-tanda vital. 3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan     auskultasi bunyinya. 4. Berikan terapi O2) S  : -    keluarga mengatakan anaknya             belum sadar O : -    tingkat kesadaran sopor -          GCS = 7 ( E2 V2 M3) -          TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit,   S : 37 C RR : 28 x/menit A : masalah teratasi sebagian (( nomor  5, 6,       8, dan 9 ) yaitu  5. Kolaborasi pemberian obat sesuai     indikasi 6. Anjurkan pada keluarga batasi     pengunjung 8. Lakukan pemasangan NGT 9. Lakukan pemasangan kateter) P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor  1, 2, 3,       4  dan 7 ) 1. Evaluasi GCS klien 2. pantau TTV klien 3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi     datar ( posisi supinasi) 4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,     ketajaman , kesamaan antara kiri dan     kanan dan reaksi terhadap rangsangan     cahaya 7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan     lender )	Kelompok 9 Kelompok 9